呼出氣一氧化氮在預測全身麻醉手術患者術后肺部并發癥發生的應用價值*

賀軻渝，程 鵬，薛 昀，李 飛

(重慶大學附屬涪陵醫院麻醉科 408099)

術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)是患者在接受手術治療后出現的呼吸系統相關并發癥，如術后感染(支氣管炎和肺炎)、肺不張、肺水腫、機械通氣時間延長、呼吸功能不全等[1]。研究表明，PPCs在普通外科手術發生率為2.0%～5.6%，胸腹部外科手術發生率為20%～70%，使術后患者在院康復時間延長、診療費用增加，已成為術后主要并發癥之一[2-3]。術前有效預估高風險人群利于防治全身麻醉手術患者PPCs，PPCs發生的重要機制是炎性反應[4]。激活呼出氣中一氧化氮(NO)生成因素包括下呼吸道高敏、杯狀細胞增生、黏液分泌增多及嗜酸性炎癥等病理改變[5]，通過對呼出氣中一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平檢測可定位呼吸系統炎性反應，目前關于FeNO檢測應用在全身麻醉圍術期的回顧性觀察少有報道，本研究通過對全身麻醉手術患者臨床數據的觀察，探索FeNO水平與發生PPCs的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年1月在本院接受全身麻醉手術患者112例。其中男52例(46.4%)，女60例(53.6%)；年齡22～77歲，平均(55.22±10.11)歲；其中非肺部手術73例(65.2%)，肺部手術39例(34.8%)；合并COPD患者23例(20.5%)，非COPD合并患者89例(79.5%)。納入標準：(1)年齡≥20歲，性別不限；(2)心功能Ⅰ～Ⅱ級，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)無長期吸煙病史或戒煙5年以上患者。排除標準：(1)過敏性疾病、鼻竇炎、睡眠呼吸障礙綜合征；(2)免疫系統缺陷或術前滴定免疫抑制劑；(3)本次手術治療原發疾病外的重度系統合并癥患者：①術前空腹血糖>11.1 mmol/L；②1個月內有急性心肌梗死病史。本研究經本院醫學倫理審查合格(倫理編號:2019CQSFLZXYYEC-018)，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

患者術前準備完善，入室檢測血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(BIS)并行橈動脈有創動脈血壓監測。麻醉誘導：靜脈依次推注咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚(TCI)2.5～4.5 μg/mL、羅庫溴銨 0.8 mg/kg，誘導完成后根據手術需求置入氣管導管/雙腔支氣管導管行機械通氣。麻醉維持：持續泵入瑞芬太尼 0.3 μg·kg-1·min-1、異丙酚 4 mg·kg-1·h-1、羅庫溴銨 0.8 mg·kg-1·h-1，術中維持麻醉深度腦電雙頻指數(BIS)值40～60，循環波動小于基礎值的20%。手術結束后Steward評分≥4分拔管送返病房。

1.2.2機械通氣(術中肺保護策略)

通氣參數設置：吸入氣中的氧濃度(FiO2)50%，潮氣量(TV) 7 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1∶2.0，呼氣末氣道正壓(PEEP)5 cm H2O，每小時行間斷肺復張通氣，維持二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mm Hg；肺部手術中單肺通氣時間≤60 分鐘/次。

1.2.3術后鎮痛方案

術后患者靜脈自控鎮痛(PCIA)：舒芬太尼1 μg/mL+地佐辛0.1 mg/mL，負荷劑量1毫升/次1 mL，鎖定10 min，48 h。

1.2.4術前FeNO測定

采用中國無錫尚沃生物科技有限公司生產的FeNO測定系統進行測定，術前FeNO測定時間為患者入手術室麻醉誘導前，參照2017版歐洲呼吸病學會(ERS) FeNO測定標準[6]，待患者完成3個周期平靜呼吸，用力吸氣后口唇緊貼濾器，平穩將肺內氣體持續呼出，呼氣時間約5 s，流速50 mL/s，儲氣袋采集足量并自動停止后送檢。根據術后7 d患者是否出現PPCs進行分組，分為非PPCs組和PPCs組。

1.3 觀察指標

(1)術后7 d隨訪PPCs發生情況(PPCs分級衡量指標采取改良版PPCs評分標準)[7]。(2)性別、年齡、BMI、既往史(合并COPD)、加泰羅尼亞外科患者呼吸風險評估(ARISCAT)分級[8]、手術方式(是否肺部手術)、手術時間、液體出入量等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 單因素分析

根據患者的是否發生PPCs分組后，單因素分析結果顯示，與PPCs發生相關的影響因素包括合并COPD、術前FeNO、ARISCAT分級、麻醉時間、液體總入量、液體總出量、年齡，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 非PPCs組和PPCs組患者臨床資料比較

2.2 Logistic多因素回歸分析

結果顯示術前FeNO值是全身麻醉手術患者PPCs發生的獨立預測因子[OR=1.158，95%CI(1.063～1.261)，P=0.001]，見表2。

表2 全身麻醉手術患者PPCs發生的多因素logistic回歸分析

2.3 術前FeNO值預測價值的分析結果

ROC曲線檢驗FeNO對PPCs的預測價值，其結果顯示，FeNO的AUC為0.835，95%CI為(0.743，0.928)；FeNO截斷值為0.588 ppb，靈敏度為62.5%，特異度為92.3%。見圖1。

圖1 術前FeNO值預測全身麻醉術后PPCs的ROC曲線

3 討 論

研究結果顯示，112例全身麻醉手術患者術后7 d PPCs發生率為28.6%，與既往研究報道一致[9-10]，患者的年齡、是否合并COPD、術前FeNO、ARISCAT分級、液體總出入量、麻醉時間均是PPCs發生的相關影響因素(P<0.05)。變量納入logistic回歸模型，結果提示術前FeNO值(OR=1.158，P=0.001)是全身麻醉手術患者PPCs發生的獨立預測因子，術前FeNO的ROC AUC為0.835，特異度92.3%。表明術前FeNO值是全身麻醉手術患者PPCs發生的獨立預測因子，其在全身麻醉手術PPCs評估中能發揮重要作用。

PPCs是延緩患者術后快速康復的重要因素，既往報道不同的手術類型PPCs發生率為5%～33%，近25%的患者術后7 d死亡事件與PPCs相關。術后PPCs可顯著增加住院時間、非計劃入ICU率、短期再入院率及死亡率[11-12]。早期有效評估PPCs發生高危因素，預見性的優化麻醉管理，可促進加速康復外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)發展進程。

呼吸系統炎性反應是PPCs 發生的重要機制[13]。全身麻醉后正常的自主呼吸變為機控呼吸，呼吸驅動和通氣模式改變，患者可在短時間內發生肺損傷，且機械通氣時間與患者術后肺炎及肺不張的發病率呈正相關[14-17]。FeNO水平可直接反映Th2細胞因子、白細胞介素4(IL-4)及IL-13的作用，在支氣管高反應性、黏液分泌和杯狀細胞增生、t輔助細胞2型極化及嗜酸性炎癥中發揮重要作用[18-19]。既往研究表明[20-22]，FeNO水平隨COPD患者病情發展中的炎性因子、過敏原等因素對NO合酶的激活而升高。FeNO水平在哮喘患者、COPD患者和健康的吸煙患者中差異有統計學意義(P<0.05)，表明FeNO監測在鑒別診斷哮喘和COPD中具有一定價值[23]。另外，在COPD和哮喘患者吸入激素(ICS)治療后癥狀的短期改善和氣流限制方面，FeNO值與ICS治療后一秒用力呼氣容積(FEV1)和慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)量表評分的改善顯著相關，明確了FeNO檢測可作為ICS治療有效性的預測指標[24-25]。近年來，FeNO檢測作為氣道炎癥的量化指標被美國胸科學會/歐洲呼吸病學會(ATS/ERS)推薦評估氣道炎性反應的應用越來越多[26]，但在圍術期防治PPCs方面的應用研究報道較少。

本研究顯示相關因素中年齡、合并COPD、ARISCAT分級、麻醉手術時間及液體總出入量是PPCs發生的影響因素，為圍術期有效控制和預防PPCs的發生，優化麻醉管理方案和肺保護策略提供了依據。通過logistic多因素回歸和ROC曲線分析發現，術前FeNO檢測是全身麻醉術后PPCs中獨立預測因子，但能否預測PPCs發生的嚴重程度還需要更大樣本量加以分析。

本次研究為單中心研究，因樣本量受限，結論存在局限性，不能代表其他研究中心及人群的特點，在后期的研究中期望納入更多的影響因素和隨機對照研究進行驗證，使結論推廣。