聚焦超聲消融治療不同型別子宮腺肌病的臨床療效比較*

趙 易,何玉春,劉曉芳,何 佳△

(1.遵義醫科大學研究生院，貴州遵義 563006；2.四川省遂寧市中心醫院婦產科 629000；3.四川省遂寧市中醫院婦產科 629000)

子宮腺肌病是一種常見的婦科良性疾病，其特征是子宮肌層內存在異位的子宮內膜腺體和間質[1]，臨床癥狀主要表現為經量增多、嚴重痛經和不孕，嚴重危害育齡期婦女健康[2]。目前，子宮切除仍是唯一能治愈子宮腺肌病的方法。但對于不愿切除子宮或有生育要求的患者，暫無好的治療方法。因此，探索新的創傷更小的治療子宮腺肌病的方法一直是臨床研究的熱點。聚焦超聲消融(focused ultrasound ablation,FUA)是一種非侵入性的熱消融技術，具有可重復治療的優勢，現已被廣泛應用于子宮腺肌病的局部治療[3]，其短期療效在前期研究中已得到肯定[4-7]。在中遠期療效方面，有研究[8]顯示單一FUA治療局限性腺肌病的痛經緩解率、月經改善情況優于彌漫性子宮腺肌病，但總體復發率仍達27.5%[9]。子宮腺肌病是一種復雜性疾病，在磁共振上表現多樣。KISHI等[10]提出子宮腺肌病是由多種異質性亞型組成，根據子宮腺肌病病灶與子宮內膜及漿膜的關系將其分為4種亞型。目前，國內外尚無基于子宮腺肌病MRI分型與FUA療效相關性的研究。本研究旨在回顧性分析不同型別子宮腺肌病與FUA消融療效的相關性，探討子宮腺肌病MRI分型在FUA治療中的價值，為進一步優化適應證、優化臨床方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月在四川省遂寧市中心醫院接受FUA治療的子宮腺肌病患者。納入標準：(1)根據病史、臨床癥狀及體征懷疑并經B超和MRI確診為子宮腺肌病；(2)術前均有不同程度的痛經和(或)月經量增多癥狀；(3)FUA治療后同意行B超或MRI檢查。排除標準：(1)輔助或聯合其他方法治療；(2)未行MRI檢查，不能分型；(3)治療后未隨訪或無影像資料。在患者術前MRI圖像上，參照KISHI等[10]分型標準，將病灶分為以下4種亞型：Ⅰ型(內在型)：病灶侵犯內膜及結合帶，肌層及漿膜正常；Ⅱ型(外在型)：病灶侵犯漿膜及肌層，內膜及結合帶正常；Ⅲ型(結節型)：病灶位于肌壁間；Ⅳ型(混合型)：不符合以上3種類型診斷標準的子宮腺肌病灶，見圖1。

A:Ⅰ型：病灶侵犯子宮內膜層，漿膜層(箭頭)結構完整；B:Ⅱ型：病灶侵犯子宮外層，內膜及結合帶(箭頭)結構完整；C:Ⅲ型：病灶(箭頭)局限于子宮肌層，子宮整體結構完整；D:Ⅳ型：病灶(箭頭)侵犯全子宮。

1.2 治療方法

治療設備采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC-200型聚集超聲腫瘤治療系統。治療經過：患者取俯臥位，建立靜脈通道，在鎮靜鎮痛下行FUA手術治療，全程監測生命體征。根據術前MRI和彩超預測病灶血供情況，術中使用縮宮素輔助治療。術前插入導尿管以溫生理鹽水充盈膀胱，術中將推擠水囊置于腹壁與換能器之間，并調節水囊體積和張力共同構建安全聲通道。治療過程中通過機載超聲系統實時監測，將焦點置于病灶中心層面偏腳側以350 W、400 W點輻照方式進行治療，實現由點—線—面—體適形消融治療。術中根據患者耐受程度及靶區灰度變化調整治療方案。當治療區出現滿意團塊狀灰度變化或出現整體灰度變化，彩超監測顯示病灶內部無明顯血流信號，超聲造影提示病灶內無灌注時結束治療。

1.3 消融效果評價

治療出現滿意灰度變化后，即刻行超聲造影，測量病灶及無灌注區(non-perfused volume,NPV)大小范圍。病灶體積及NPV根據橢圓形體積計算公式V=0.523×abc(a：上下徑，b:左右徑,c:前后徑，單位mm)，計算消融率(non-perfused volume ratio,NPVR)，NPVR=NPV/病灶體積×100%。記錄FUA術中平均功率(W)、輻照時間(t，單位s)，計算總消融劑量(kJ)=P×t。

1.4 不良反應

根據國際放射介入學會(Society of Interventional，SIR)的并發癥分級系統進行評價[11]，FUA治療后出現骶尾部疼痛、下腹部疼痛、腹股溝區疼痛、皮膚損傷、下肢運動感覺功能異常、陰道排液、血尿等均視為術后不良反應。

1.5 隨訪

告知患者治療后3、6個月來院隨訪，詢問未絕經患者痛經或經量增多等癥狀緩解情況，其他輔助用藥情況，超聲測量子宮及腺肌病灶的3個徑線：上下徑(a)，左右徑(b)，前后徑(c)。對所有隨訪內容做詳細記錄。記錄術后3、6個月腺肌病灶體積及縮小率，病灶縮小率(%)=(V治療前-V隨訪時)/V治療前×100%。

1.6 療效評價指標

痛經改善情況：應用視覺模擬評分(VAS)對患者術前及術后3、6個月痛經程度進行量化評分。0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛難以忍受[12]。月經量改善情況：采用5級評分法[13]對患者術前及術后3、6個月月經量進行評價。1分：無增多；2分：輕微增多；3分：中度增多；4分：重度重度；5分：極重度增多。完全緩解為評分降至1分，明顯緩解為評分減低2分及以上，部分緩解為評分降低1分；無效為評分無變化或較治療前增加[14]。總緩解率=臨床緩解患者數/隨訪總患者數×100%，臨床緩解患者數=完全緩解+明顯緩解+部分緩解。

1.7 統計學處理

2 結 果

2.1 患者術前一般情況

根據納入、排除標準，227例患者納入本研究。患者年齡19～54歲,中位年齡43歲，病程3個月至42年，中位病程3年，BMI 17.2～33.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2，根據患者術前MRI檢查，參照KISHI等[10]的分型將其分為4個亞型對應4組，其中Ⅰ型82例，Ⅱ型75例，Ⅲ型34例，Ⅳ型36例。各型患者術前年齡、BMI、病程、月經量及痛經評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較[M(P25,P75)]

2.2 消融效果

所有患者FUA治療后超聲造影均出現NPV。各型患者病灶體積、NPV及NPVR比較差異均有統計學意義(P<0.001)。進一步進行兩兩比較，Ⅲ型患者病灶體積和NPV小于其他3型，NPVR高于其他3型，差異均有統計學意義(P<0.001)；Ⅳ型患者病灶體積和NPV大于其他3型，差異均有統計學意義(P<0.001))，但Ⅳ型NPVR與Ⅰ型、Ⅱ型比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療的平均功率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅳ型大于Ⅰ型(P<0.05)，其他各型平均功率兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ型和Ⅱ型在病灶體積、NPV、NPVR及平均強度方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者在治療時間、輻照時間、治療強度和治療劑量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者超聲消融情況比較

2.3 治療后病灶縮小情況

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者治療后3、6個月與術前比較，病灶體積逐漸縮小，差異有統計學意義(P<0.05)，僅Ⅲ型患者術后6個月的病灶體積明顯小于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月，各型患者病灶縮小率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，Ⅲ型病灶縮小率大于其他3型患者，差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，病灶縮小率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各型別患者治療后癥狀及影像學比較

2.4 術后癥狀緩解情況

2.4.1術后月經量增多癥狀緩解情況

術前有133例患者有月經量增多癥狀。術后3、6個月各型患者的月經量評分逐漸減少，月經量增多癥狀總緩解率分別為86.5%、82.7%。術后6個月，Ⅲ型患者的月經量增多癥狀完全緩解率高于其他3型，差異均有統計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅳ型患者總緩解率低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，差異有統計學意義(P<0.05)，其他3型間兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 術后6個月經量增多癥狀緩解情況比較[n(%)]

2.4.2術后痛經癥狀緩解情況

術前有207例患者有痛經癥狀。術后3、6個月各型患者的痛經評分逐漸降低，痛經癥狀總緩解率為95.2%、88.9%。術后6個月，Ⅲ型患者的痛經癥狀完全緩解率高于其他3型，差異均有統計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各型間痛經癥狀總緩解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 術后6個痛經癥狀緩解情況比較[n(%)]

2.5 不良反應發生情況

所有患者均在鎮靜鎮痛下順利完成FUA治療，術后2 h正常活動。通過術后24 h在院觀察及術后隨訪發現FUA術后的不良反應按SIR分級均為A、B級，無C～F級不良反應，各個型別之間比較，各型A、B級不良反應的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。227例患者發生A級不良反應有51例(22.47%)，主要為下腹部痛、骶尾部痛、下肢感覺運動功能異常、陰道排液、Ⅰ度皮膚燙傷、惡心嘔吐、血尿分別對應發生率為11.45%、3.08%、1.76%、1.76%、2.20%、2.20%、0.88%，所有均未做特殊處理，逐漸好轉至癥狀消失。B級不良反應有3例(1.32%)，2例(0.88%)神經毒性患者予以消炎、營養神經等對癥處理后2～7 d癥狀消失，1例(0.44%)術后1周發生盆腔炎等相關癥狀，予以抗炎補液等對癥治療后8 d癥狀完全消失，見表7。

表6 各型別的不良反應發生情況比較[n(%)]

表7 227例患者FUA治療后不良反應發生情況及SIR分級

3 討 論

2007 年，重慶醫科大學率先將FUA技術用于子宮腺肌病的治療[15]，此后有關FUA治療子宮腺肌病報道逐漸增多，國內已有近百家醫院治療了數萬例子宮腺肌病患者。有研究顯示，FUA治療時的NPV是組織壞死和后續治療成功的標志，同時與病灶體積縮小和癥狀緩解呈線性相關[3]。本研究發現術后即刻行超聲造影，所有患者均出現NPV，與前期研究結果相似[4-6]。本研究中Ⅲ型的病灶NPVR在4種類型之間最高，雖然各型患者FUA治療后的病灶體積均逐漸變小，體積縮小率逐漸增大，但Ⅲ型患者術后6個月病灶體積明顯小于術后3個月，術后6個月的病灶縮小率均大于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，說明Ⅲ型病灶的消融效果優于其他分型。其原因是Ⅲ型病灶不侵犯內膜及漿膜組織，僅局限于子宮肌層，更有利于超聲能量沉積，因此病灶NPVR越高，與前期研究結果一致[7-8]。

子宮腺肌病引起月經量的增多，主要表現為經量大伴血凝塊、經期延長或排卵期出血等，甚至導致患者嚴重貧血[16]。本研究發現，不同分型患者FUA治療前的月經量評分差異無統計學意義(P>0.05)，經FUA治療，術后3、6個月經量增多癥狀總緩解率達86.5%、82.7%，與馮玉潔等[8]報道的結果相似。其中Ⅲ型患者的總緩解率達到100%，且在術后6個月，完全緩解率(61.1%)明顯高于其他3型，無再發及無效患者，患者經量增多癥狀得到有效改善。但Ⅳ型總緩解率(65.4%)明顯低于其他3型，無效患者比例最大。研究表明，Ⅳ型被定義為除其他3型之外的類型，病灶形成原因復雜，單一治療方式可能難以緩解臨床癥狀[10]，因此，臨床治療同子宮內膜異位癥一樣，子宮腺肌病患者也需要長期管理甚至終身管理[17]。

進行性加重的痛經是子宮腺肌病的主要臨床癥狀，影響患者的生活質量，因此而尋求治療，痛經的緩解程度是治療后評價其臨床效果的重要指標[18]。本研究顯示，各型患者在FUA前痛經評分差異無統計學意義，FUA術后，所有患者的痛經評分較術前均有所下降，得到不同程度改善。術后3、6個月的緩解率分別為95.2%、88.9%，略高于2015年SHUI等[19]的研究結果，可能與后期治療醫師經驗的提高及設備的改進等因素有關。在術后6個月，Ⅲ型患者痛經癥狀全部得到改善，總緩解率達到100%，且完全緩解率(58.1%)明顯高于其他3型，表明Ⅲ型FUA術后臨床療效最好。盡管各型患者的病灶NPVR有差異，但所有患者在隨訪時，痛經癥狀總緩解率在術后3、6個月差異均無統計學意義(P>0.05)，痛經是由特定的炎性介質(如IL-6、IL-8、TNF-α和pge2水平)釋放和神經源性炎癥引起，其發病機制十分復雜[20]，即使未達到滿意的NPVR，FUA的熱效應及機械效應，也可能改變了子宮的內環境或促炎因子的水平，緩解了痛經情況，這有待進一步研究。

本研究227例患者均順利完成FUA治療，不良反應發生率為23.79%，且均為SIR分級中的A、B級，均無C～F級等嚴重不良反應發生，各型別之間比較，A、B級不良反應的發生率均差異無統計學意義(P>0.05)。發生A級不良反應22.47%，其中下腹部痛(11.45%)、骶尾部痛(3.08%)、陰道排液(2.20%)的發生率均低于ZHANG等[21]的大樣本(10 310例)研究結果；B級的不良反應發生率1.32%，這與何玉春等[5]的研究結果一致，且發生率低于LEE等[22]的研究結果，可能與本研究僅對子宮腺肌病進行研究，納入的樣本量不大有關。其中2例神經毒性患者，病灶位于子宮后壁，且病灶廣泛，術中治療時間及治療劑量均大于中位水平，術后發現患者骶尾部疼痛進行性加重，雙下肢酸痛、麻木，但肌力正常，考慮骶尾部神經損傷，術后予以甲鈷胺及VB12等營養神經治療，癥狀逐漸好轉。1例Ⅰ型患者病灶位于子宮內膜且體積較大，術后第3天，患者出現發熱、寒戰、下腹部疼痛等癥狀，最高體溫39.3 ℃，結合專科查體及輔助檢查后，考慮壞死的病灶組織在吸收中引起的炎性反應，對患者給予抗炎補液等處理后，術后第11天，上述癥狀完全緩解。

本研究的局限性:(1)本研究是單中心回顧性分析，排除了FUA術后聯合其他方法治療的患者，樣本量不夠大，這可能會引起一定程度的偏倚；(2)治療后回院隨訪時，部分患者因經濟原因未行MRI檢查，無法與治療前的病灶進行比較，不能判斷患者治療后病灶類型是否改變[20]；(3)由于隨訪時間(6個月)短，各亞型之間治療后的長期療效差異無法明確。

綜上所述，FUA治療不同類型子宮腺肌病是安全有效的。但FUA治療不同腺肌病亞型間療效存在差異，Ⅲ型子宮腺肌病患者行FUA的治療效果優于其他3型。由于本研究為單中心回顧性研究，各型樣本量相對較小，將來進行多中心、大樣本前瞻性研究來驗證本研究的發現是非常必要的。