腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的相關因素分析*

段 霞，侯景明，彭彥孟，周 怡，洪 健，劉宏亮

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院康復科,重慶 400038)

低蛋白血癥又稱營養(yǎng)不良性水腫，是一種腦卒中后常見并發(fā)癥，與腦卒中預后不良密切相關，可增加患者的感染風險[1-2]、病死率[3]、住院費用及住院時間[4-5]。腦卒中后吞咽障礙患者作為低蛋白血癥的高危人群[6]，常因攝食困難導致長期營養(yǎng)攝入不足，較無吞咽障礙患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良[7-8]。因此，在入院時評估此類患者發(fā)生低蛋白血癥的風險，對其進行相應的早期預防及干預措施，對患者預后及康復有著重要意義。目前很少有研究評估腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素。因此，本研究通過回顧性分析近5年本院收治的328例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，探究其住院期間發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，并建立可能的預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2021年12月在本院康復科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者328例。納入標準：(1)腦卒中后吞咽障礙患者[其中出血性腦卒中患者符合“中國腦出血診治指南(2019)”[9]的診斷標準，缺血性腦卒中患者符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[10]的診斷標準，并經(jīng)頭顱影像學證實，且合并吞咽障礙[11]]；(2)入院時及住院期間至少監(jiān)測過2次以上血清清蛋白及總蛋白水平；(3)入院時血清清蛋白及總蛋白正常，不存在低蛋白血癥；(4)洼田飲水試驗≥Ⅲ級；(5)住院病歷資料完整。排除標準：(1)其他原因所致的吞咽障礙；(2)住院期間未監(jiān)測血清清蛋白及總蛋白水平；(3)合并惡性腫瘤及其他消耗性疾病。根據(jù)上述納入排除標準，本研究最終共納入179例腦卒中后吞咽障礙患者，以住院期間是否發(fā)生低蛋白血癥(當血清清蛋白<35 g/L或血清總蛋白<60 g/L[12]即診斷為低蛋白血癥)將患者分為2組：低蛋白血癥組和無低蛋白血癥組。

1.2 方法

通過查閱患者的臨床病例記錄、護理評估單、康復評定量表、實驗室檢驗、影像學檢查等方法，收集患者的基本信息，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、病程、住院時間等，同時明確患者住院期間有無意識障礙、留置胃管、肺部感染、低蛋白血癥等臨床特征及并發(fā)癥，并記錄患者入院時血清清蛋白及總蛋白水平、洼田飲水試驗評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIH Stroke Scale,NIHSS )評分、改良Barthel指數(shù)評分。根據(jù)MMSE評分，評估患者的認知功能，將MMSE評分<24分判定為認知障礙[13-14]；根據(jù)NIHSS評分，評估患者的神經(jīng)功能缺損程度[15]；根據(jù)改良Barthel指數(shù)評分，評估患者的日常生活活動能力(ADL)，并將ADL分為3個水平[16]：≤40分為重度依賴他人，>40～60分為中度依賴他人，>60分為輕度依賴他人。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析

本研究共納入患者179例，其中低蛋白血癥組73例(40.8%)，無低蛋白血癥組106例(59.2%)。2組間在性別、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、認知障礙、NIHSS評分、病程、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組間在不同年齡、意識障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗、ADL依賴他人程度、入院血清清蛋白及總蛋白水平方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明上述因素與腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥有關。見表1。

表1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析(n=179)

2.2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、意識障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗、ADL依賴他人程度)作為協(xié)變量納入多因素logistic逐步回歸方程中，將是否發(fā)生低蛋白血癥作為因變量。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素(P<0.05)，且腦卒中后吞咽障礙患者中年齡≥60歲患者發(fā)生低蛋白血癥風險是年齡<60歲的2.908倍，有肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥風險是無肺部感染的2.342倍，ADL中度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥風險是ADL重度依賴他人的0.257倍。見表2。

表2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

2.3 入院時血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預測

ROC曲線分析結(jié)果示，兩者AUC分別為0.871、0.756，表明入院時血清清蛋白、血清總蛋白水平對低蛋白血癥均有一定的預測價值，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值優(yōu)于入院時血清總蛋白水平。同時，當取最大約登指數(shù)時，入院時血清清蛋白、總蛋白水平對應臨界值分別為36.95 g/L、63.9 g/L，靈敏度分別為82.9%、90.5%，特異度分別為83.3%、58.3%，表明入院時血清清蛋白水平對預測低蛋白血癥的靈敏度、特異度均較高，而入院時血清總蛋白水平對預測低蛋白血癥的靈敏度雖高，但特異度較低。綜上，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值更好。見表3及圖1。

表3 入院時血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值分析

圖1 入院時血清清蛋白、血清總蛋白水平預測低蛋白血癥的ROC曲線分析

3 討 論

本研究分析了腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的相關危險因素及預測模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。同時本研究證實，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預測作用。這對臨床醫(yī)師早期識別此類患者發(fā)生低蛋白血癥有一定的幫助，有助于臨床醫(yī)師盡早對此類患者采取相應的預防及干預措施，進一步減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。王御林[17]對112例腦卒中患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示年齡、肺部感染是腦卒中恢復期患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素；1項大樣本量的研究對3 012例腦卒中患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良組相對其他組患者年齡更大，肺部感染的發(fā)生率更高[5]；鄧曉清等[18]對91例腦卒中患者進行前瞻性臨床試驗，結(jié)果表示年齡等因素是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。CHEN等[19]的meta分析納入29項研究共8 838例腦卒中患者的臨床資料，結(jié)果顯示肺部感染可能是腦卒中患者住院期間發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素之一。同時，多項研究結(jié)果表明腦卒中患者的ADL能力與營養(yǎng)不良之間呈負相關[20-24]。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

老年患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，這可能與缺牙、消化系統(tǒng)器官衰退等因素有關，患者常出現(xiàn)攝入不足、食欲不佳、消化不良等表現(xiàn)，進而造成營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，繼發(fā)低蛋白血癥。肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，有研究表明低蛋白血癥與肺部感染之間關系密切[25-26]，肺部感染后機體能量吸收減少、需求增多，導致蛋白質(zhì)合成不足，從而出現(xiàn)低蛋白血癥；同時，低蛋白血癥患者長期缺乏必需氨基酸和脂肪酸，導致機體免疫力低下，更易發(fā)生肺部感染。ADL重度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，此類患者日常生活自理能力差，常伴有嚴重的功能障礙，如癱瘓、長期臥床等，導致患者進食依賴或進食障礙，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，臨床早期關注老年、肺部感染、ADL重度依賴他人的患者，有助于減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度、認知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。楊江勝等[27-28]的多中心臨床研究結(jié)果顯示認知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素，而ADL、神經(jīng)缺損程度、殘障程度是其影響因素，該研究在認知障礙、留置胃管及ADL等方面與本研究結(jié)果具有一致性，但在神經(jīng)缺損程度方面與本研究結(jié)果有一定的差異，造成這種差異的原因可能是該研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者僅占18.3%(80/438)，而本研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者占58.7%(105/179)；宋君等[29]的研究收集了腦卒中患者的NIHSS評分，結(jié)果顯示神經(jīng)功能缺損程度不是腦卒中患者住院期間存在營養(yǎng)風險的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果一致；王御林[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損是腦卒中恢復期患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素，但該研究未采用NIHSS評分來評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，缺乏一定的客觀性。綜上，大部分研究都是針對腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素進行分析，較少有研究去探索腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，并且不同的研究在評估工具、試驗地區(qū)、樣本量大小等方面都存在一定的差異性，導致以上研究結(jié)果也不完全一致。同時，本研究結(jié)果顯示ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素之一，而神經(jīng)功能缺損程度、認知障礙等不是其危險因素，這可能與本研究中大部分患者只存在輕度的神經(jīng)功能缺損及認知障礙有關，故二者對患者ADL的影響較小。同時ADL是反映患者整體的生活自理能力，不僅與神經(jīng)功能缺損程度、認知障礙等有關，也與肢體的運動功能障礙程度、缺少陪護等因素密切相關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥有較好的預測價值，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測效果優(yōu)于總蛋白水平。血清蛋白水平是能直接反映低蛋白血癥的血液學指標，血清蛋白主要包括血清清蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白，其中血清清蛋白是血清總蛋白中的主要蛋白成分，由人體肝臟合成，是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)最常用的指標。KIMURA等[30]通過回顧性分析259例腦卒中患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)低血清清蛋白水平聯(lián)合低體重指數(shù)(BMI)是亞急性腦卒中患者功能恢復的危險因素，同時血清清蛋白水平和BMI的結(jié)合是亞急性腦卒中患者功能恢復強有力的預測因子；SHA等[31]回顧性分析了210例腦卒中后患者6個月死亡相關因素，研究表明血清蛋白水平、血小板/淋巴細胞比、Barthel指數(shù)是其獨立預測因子；以上研究結(jié)果均證實了血清清蛋白水平與腦卒中恢復之間關系密切。筆者考慮到血清蛋白水平是低蛋白血癥的診斷指標，同時也是反映營養(yǎng)不良的重要指標，因此將入院時血清蛋白水平納入預測低蛋白血癥的模型中。結(jié)果顯示，入院時血清清蛋白水平可以很好地預測低蛋白血癥的發(fā)生，將入院時清蛋白臨界值設為36.95 g/L時，對腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的預測效果最好，其靈敏度和特異度最高。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者進行入院時血清清蛋白水平的監(jiān)測，有利于臨床醫(yī)師盡早識別低蛋白血癥的發(fā)生，從而及時采取營養(yǎng)支持、營養(yǎng)指導等干預方法，預防或減少低蛋白血癥的發(fā)生，改善患者預后。

本研究仍然存在不足之處，比如由于回顧性研究的方法學限制，筆者無法收集到患者的精神心理因素如抑郁、焦慮等信息，進而無法評估上述因素對低蛋白血癥的影響。同時，本研究采用單中心研究，樣本量上有一定的局限性。上述問題，筆者希望在今后的研究中有所改善。總之，本研究證實了老年、肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預測作用。這對臨床醫(yī)師早期識別腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的風險有一定的幫助。