高危肺結節單孔胸腔鏡手術診治重慶地區專家共識*

江躍全，吳永忠，王志強，滕 飛，陳 丹，洪 斌，孔令文，馬 錚，李代蓉，申 林，陶永忠，汪天虎，余 鑫，張 奇

(1.重慶大學附屬腫瘤醫院 400030;2.重慶醫科大學附屬第一醫院 400042;3.重慶醫科大學附屬永川醫院 402160;4.重慶市急救醫療中心 400012;5.重慶市人民醫院 400013;6.重慶醫科大學附屬第二醫院 400010;7.重慶大學附屬涪陵醫院408000;8.重慶醫科大學附屬第三醫院 401120;9.重慶大學附屬三峽醫院 404000)

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，約75%的患者在診斷時已屬晚期，5年生存率不足20%，嚴重危害人民健康[1-2]。這既與缺乏篩查有關,又與缺乏科學辨識肺結節的方法有關。Ⅰa 期肺癌患者通過手術治療，5年生存率可達百分之九十以上[3]。因此，肺結節早期篩檢及手術切除治療對肺癌的預后至關重要[4]。“早發現、早診斷、早治療”可以有效幫助患者延長生存期，提高生活質量，減輕國家財政和家庭經濟負擔。

手術切除是高危肺結節的重要治療方式，自 20 世紀 90 年代開始，胸外科逐步邁入微創時代，微創下肺葉、肺部分切除術之所以逐漸普及并替代傳統開胸手術，與微創手術經驗的長期積累和相關醫療設備的升級改進密切相關[5]。與常規多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術切口更少、更微創，利于患者術后快速恢復；術中垂直視野更好，近似于傳統手術的視角[6]，2010年首次報道于肺癌切除治療[7]。由于肺結節屬于良性或早期肺癌，相對于操作復雜的中晚期肺癌更利于開展單孔胸腔鏡手術。伴隨著手術技術的不斷完善，目前開展單孔胸腔鏡手術的單位逐年增多，但許多地區尤其是基層單位對于肺結節單孔胸腔鏡手術尚處于探索階段。

重慶位于中國西南部地區，地處長江上游，民風習俗、經濟狀況、醫療條件等與其他區域比較有明顯差異。重慶市醫藥生物技術協會肺癌專業委員會組織該地區相關專家學者擬定肺結節單孔胸腔鏡手術診療重慶地區專家共識。該共識結合了重慶本土區域特點并參照《肺結節診治中國專家共識(2018 年版)》、2021-V1《NCCN非小細胞肺癌臨床診治指南》《美國胸科醫師學會肺癌指南(第三版)》《2019肺癌篩查與管理中國專家共識》《肺結節評估亞洲臨床實踐指南》《Uniportal video-assisted thoracic surgery for the treatment of lung cancer:a consensus report from Chinese Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery(CSTCVS) and Chinese Association of Thoracic Surgeons (CATS)》等多個相關共識或指南，旨在規范本地區肺小結節的篩查及單孔胸腔鏡手術治療，從而使肺小結節患者能夠從單孔手術創傷小、恢復快的優勢中獲益。

1 肺結節的含義及處理原則

1.1 肺結節的含義

肺結節為影像學中直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影。

1.2 肺結節的處理原則

1.2.1對直徑>8～30 mm 的孤立實性肺結節評估和處理原則[8-9]

見圖1。

圖1 直徑>8～30 mm 的孤立性實性肺結節的臨床管理流程

1.2.2對直徑≤8 mm的孤立實性肺結節評估和處理原則[10-12]

見圖2。

圖2 直徑≤8 mm 的孤立性實性肺結節的臨床管理流程

1.2.3孤立性亞實性結節評估和處理原則[10-14]

見圖3。

圖3 孤立性亞實性肺結節的臨床管理流程

1.2.4多發結節[10-12]

重點關注主病灶并依照單發結節處理原則。對于主病灶≤6 mm 的建議6個月后胸部CT隨訪；>6～8 mm的建議3～6個月隨訪；>8～30 mm的建議3個月隨訪或手術治療。

2 單孔胸腔鏡手術概念

手術切口2～4 cm，不借助肋骨撐開器，利用腔鏡呈現手術視野，所有關鍵操作步驟均經過該切口完成。

3 適應證與禁忌證

良性肺結節或分期為ⅢA期及以下的惡性肺結節:(1)新輔助放化療并非單孔胸腔鏡手術禁忌證；(2)由于胸部手術史、既往胸膜炎等引起的胸膜粘連是相對禁忌證；(3)肺門受侵或結節侵及膈神經、胸壁、心包等是相對禁忌證；(4)若符合手術指征，可采用單孔胸腔鏡進行肺部分、肺葉甚至全肺切除。

既往相關研究表明新輔助化療并不會延長手術時間，不會增加淋巴結清掃難度，也不會導致術中風險增加[15-16]。而新輔助放療雖循證醫學證據不足，但它并非單孔胸腔鏡的手術禁忌證，對此專家們已達成共識。與多孔胸腔鏡比較，單孔胸腔鏡下肺段切除術是安全可靠的[17]，且術中出血少、手術時間短、術后恢復快[18-19]，但缺少高級別證據支持。針對全肺切除，無論采用多孔胸腔鏡手術還是傳統開刀手術，短期與長期結果并無差別[20-21]，因此，共識認為單孔胸腔鏡手術也可適用于全肺切除，但是仍需進一步研究加以證實[22-23]。

4 麻醉與體位

主要采取健側臥位，雙手抱頭，胸部墊高或者折刀體位，以最大限度打開肋間隙，暴露肺門結構，術者與扶鏡手站患者腹側，助手站對側。一般采取雙腔氣管插管，然而對氣道狹窄、畸形或氣道比較窄的兒童和體態較小的成人，可采用單腔氣管插管配合封堵器。

5 手術切口設計

(1) 第四肋間：右肺上葉及右肺上葉尖段、前段、后段；左肺上葉尖段、前段、后段及固有段。(2) 第五肋間：右肺中葉及各段；右肺下葉及各段；左肺上葉及舌段；左肺下葉及各段。(3) 切口位于腋前線或腋前線至腋中線之間，長度2～4 cm。(4) 術后放置1根24Fr溝槽引流管并固定于該切口背側。

6 淋巴結清掃

原位腺癌和微浸潤腺癌一般不會發生淋巴結轉移，術后治愈率幾乎達到百分之百。原位癌現已移出肺癌分類，并歸類為癌前病變。因此對于磨玻璃成分為主的肺結節可以不清掃淋巴結或僅行縱隔淋巴結采樣[24]，而對于浸潤性肺癌，縱隔淋巴結清掃是根治性手術中的重要環節。在包含9項研究的回顧性循證醫學分析[25]中，7項研究表明單孔胸腔鏡下淋巴結清掃數量和多孔胸腔鏡無明顯區別，2項研究表明單孔胸腔鏡下淋巴結清掃數量多于多孔胸腔鏡。與開放手術比較，目前對于胸腔鏡在淋巴結清掃方面優勢的證據等級不高，不同研究得到的結果也有差異[26-27]。根據相關研究，單孔胸腔鏡下淋巴結清掃數量平均為(20.14±10.73)個[28]，但缺少與開放手術淋巴結清掃數量的對照研究。淋巴結破碎出血易導致術野模糊增加手術難度，也存在導致腫瘤播散轉移風險，故建議整塊清掃淋巴結，包括站內淋巴結、淋巴管及周圍脂肪結締組織等全部組織。根治性淋巴結清掃應該切除至少10個淋巴結并不少于6組，右側包含2R組、4R組、7組、9～13組淋巴結，左側包含4L組、5～7組、9～13 組淋巴結。

7 單孔胸腔鏡下肺段切除術

胸腔鏡下肺段切除術作為肺結節切除的主要術式其技術發展已較為成熟[29-30]，然而術中段間平面的確認對于術者仍然存在一定困難。“膨脹-萎陷法”是當前臨床最常用的確定段間裂平面的方法，此方法不需要特殊設備，可操作性和顯示效果均較好。但該方法術中耗時較長需要等待15～20 min，且有效率低，另一個缺陷是，其萎陷效果對于胸腔粘連和肺氣腫患者并不理想且非萎陷的正常肺組織占用空間影響手術操作。

吲哚菁綠(ICG)熒光顯像技術在外科手術中已得到多方面的應用，如腫瘤成像、肝臟段間裂平面的顯示、血管造影及乳腺癌前哨淋巴結的定位等。國外的多項研究指出，在肺段切除術段間裂平面的精確識別中ICG熒光顯像技術具有一定優勢，且越來越受到胸外科醫生的青睞與重視，但是該方法由于設備條件限制尚未普遍開展[31-32],如條件允許可常規采用該方式替代“膨脹-萎陷法”行肺癌根治術。

江躍全教授團隊在重慶地區率先開展熒光顯像下肺段精準切除術，該術式為解剖性肺切除，切除主癌灶的同時可以徹底清掃單位組織內伴有微小癌灶的脈管、血管等；術中精準斷離段間裂平面，有效改善術后肺組織漏氣；外周靜脈注射ICG后，只需10～20 s即可高效顯示段間裂平面；段間裂平面識別不受肺氣腫、胸腔粘連、肺萎陷等影響。因此，ICG熒光顯像技術較傳統“膨脹-萎陷法” 可以更加精準行解剖性肺切除、減少術中等待時間。技術操作流程：(1)術前完善胸部增強CT，同時采用 Mimics 18.0 軟件進行三維 CT 成像，精準定位結節與肺段之間關系。(2)熒光腔鏡成像系統及藥物：近紅外熒光成像系統采用史塞克pc900醫用熒光內窺鏡攝像設備，可在多種模式間自由切換，如白光、近紅外熒光、黑白對比模式;注射用ICG使用時采用10 mg靜脈推注。(3)手術步驟：①術中探查胸腔，打開縱隔胸膜和(或)肺裂游離肺門周圍組織；②在術前常規胸部CT及三維 CT 成像指導下解剖顯露靶肺段動脈并斷離；③由中心靜脈或外周靜脈快速注入ICG 10 mL(2．5 mg/mL)，并將腔鏡由標準白光模式切換成近紅外熒光模式同時記錄熒光首次顯現時間、熒光持續時間、段間裂平面確定時間，直至段間平面顯示清晰穩定后，采用電鉤燒灼術標記段間裂平面；④熒光腔鏡系統調回白光模式，斷離靶支氣管及靜脈；⑤根據段間裂平面標記，以直線型切割閉合器斷離肺組織；⑥采取注水膨肺法檢測肺漏氣，氣道壓維持25～30 cm H2O，明顯漏氣處予以4-0可吸收線縫合，較少漏氣則無須特別處理。

8 肺穿刺定位

肺磨玻璃結節，尤其是小結節因直徑小、密度低，術中探及較為困難，部分病灶即使術后行病理檢查也難以識別，因此術中精確定位病灶成為手術的主要難點。國內外學者曾嘗試過多種術前定位方法，如(1)CT 引導下經皮穿刺勾絲定位；(2)CT引導下注射亞甲藍染色定位；(3)注射醫用膠等定位；(4)術前同位素定位；(5)術中超聲定位。但這些方法都存在一定缺陷，第1種方法很可能引起患者明顯疼痛且氣胸、肺內出血等并發癥，且表淺的病變易脫鉤；第2種方法由于染色劑的擴散使定位不精準；第3種方法硬化劑易引起肺部刺激性癥狀，并且對病理診斷結果有一定影響；第4種方法雖然定位相對精確，但費用偏高且操作煩瑣、機動性小；第5種方法雖然沒有電離輻射，但對操作者要求高，具有一定主觀性，對一些純磨玻璃病灶分辨率偏低且受肺組織通氣的影響，定位成功率較低[33]。 經過大量臨床探索，江躍全教授團隊在西部地區率先開展術中滑軌CT引導下經皮肺穿刺定位術，穿刺在麻醉后完成，不會引起患者恐懼及疼痛，定位成功后無須等待及變更場所可立即開展手術，從時間控制上可以完全避免并發癥的發生。定位針采用一次性使用肺結節定位針，為國內首創,專用于肺結節；定位線采用柔性材料，定位完成時推入胸腔，有效避免了線身對錨定定位針的牽拉力，從而減少了定位針的移位；針頭為四鉤固定，定位更加牢靠。技術操作流程：(1)麻醉成功后調整體位，CT引導，穿刺到位；(2)推出釋放錨定定位針；(3)后撤拔出推送裝置；(4)后撤穿刺針至胸壁；(5)推送定位線至胸腔內；(6)進胸，術中提拉定位線，確定位置。

9 術中非計劃事件

手術過程中發生術前無法提前預判的困難情況稱之為術中非計劃事件，包括胸腔重度粘連、術中出血、鈣化淋巴結等。(1)手術之前對病情給予充分評估，仔細詢問病史，是否有過肺結核、胸膜炎病史，胸腔手術史等，術前胸部CT有無提示胸膜增厚及粘連。術中進行探查并分離粘連，若存在廣泛致密粘連可增加輔助孔，必要時中轉開胸。(2)術中出血是腔鏡手術最常見的嚴重并發癥，大樣本研究提示，胸腔鏡與傳統開胸手術相比,二者術中并發癥發生率差異無統計學意義(1.57%vs.1.44%，P=1.0)[34]。胸腔鏡下出血的成功處理與醫生經驗、出血部位、出血量等有重要關系。如術中出現鈣化淋巴結或發生大出血，應及時中轉開胸。若主刀醫生具有豐富手術經驗，可在單孔胸腔鏡下嘗試處理大出血和鈣化淋巴結。(3)除以上情況外，肺萎陷差、肺裂發育不良、腫瘤外侵等都可以在單孔胸腔鏡下操作。

10 總結與前景

在不影響臨床效果的前提下，外科醫生不斷追求著創傷更小、恢復更快的手術理念并推動了手術技術的進步和革新，如從傳統開胸手術，到多孔胸腔鏡手術，再到目前單孔胸腔鏡手術[35]。在本共識專家調查中，全部專家已將單孔胸腔鏡作為常規手術開展，并強烈推薦基層醫院開展單孔胸腔鏡手術替代多孔胸腔鏡，尤其是在肺結節的手術治療中，使更多的患者最大限度地從微創手術中獲益，減少手術創傷、促進快速康復，推進重慶地區肺結節篩查與治療的開展。