中醫辨證施護在2型糖尿病（氣陰兩虛證）臨床路徑健康教育中的應用效果

任 玲 莫 蘭* 曲凌西 方婭霞 雍朝斌

（1.貴州中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科，貴州 貴陽，550027；2.貴州省織金縣中醫醫院內分泌科，貴州 畢節，552100）

近年來，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）的患病率逐年上升，其中2型糖尿病（T2DM）患者占DM患者90%以上[1]。中醫學認為該病屬于“消渴”，其病因是先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節、過度勞欲，主要病機為陰液不足、燥熱內蘊，燥熱與陰虛兩者相互影響，主要病位在肺、脾、腎，尤以腎為關鍵，可累及肝、心等其他臟腑[2]。辨證施護是通過四診合參、收集資料，根據證型進行相應的中醫護理方法，進一步將辨證施護運用于中醫延續護理方案，從而達到患者自我管理的目的[3]。臨床路徑（Clinical pathway，CP）的主要目的是降低費用、保證優質的醫療服務，以解決看病難、看病貴的難題[4]。在臨床診療活動中，臨床路徑主要是根據患者的管理情況，將其進一步增效、優化及簡化管理。而且，實施CP管理，能夠將臨床診療指南很好地融入其中，縮短與臨床指南的診療差距。因此，為了更好的管理T2DM患者，將其與中醫CP管理相結合，對其進行有目的、有計劃的健康教育，旨在培養患者健康的生活方式、良好的生活習慣及自我管理能力[5]。本研究以T2DM（氣陰兩虛證）患者為例，將中醫辨證施護應用于糖尿病CP健康教育管理中，取得了較顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2018年12月貴州中醫藥大學第二附屬醫院收治的T2DM氣陰兩虛證患者80例，采用隨機數表法將其分為兩組（對照組40例，試驗組40例）。對照組男24例，女16例；病程1.0～10.5年，平均病程（4.95±1.02）年；年齡35～72歲，平均年齡（48.21±5.96）歲。試驗組男20例，女20例；病程0.5～9.5年，平均病程（5.67±1.57）年；年齡32～73歲，平均年齡（50.35±6.85）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經貴州中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準；所有研究對象簽訂知情同意書。

西醫診斷標準：參照1999年世界衛生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標準[6]。①有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③OGTT：口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上3項標準中，只要有1項達到標準，并在隨后的1 d再選擇上述3項中的任1項重復檢查也符合標準者，即可確診為糖尿病。

中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[7]及《中醫內科學》診斷標準執行[8]。口渴、多飲，多食易饑，尿頻量多，精神不振，肢軟乏力，舌質淡紅，苔白而干，脈細弱；符合氣陰兩虛證診斷。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合糖尿病氣陰兩虛證中西醫診斷標準；②年齡18～75歲，病程0.5～15年；③思維和語言溝通正常，無嚴重的心、肝、腎疾病及其他嚴重疾病者。

排除標準：①依從性差者；②合并精神疾病者；③語言表達障礙不能正常溝通者；④伴有嚴重并發癥和其他嚴重疾病者；⑤居住流動性比較大，隨訪較困難者。

1.3 方法

對照組：予以糖尿病基礎治療及一般常規護理（糖尿病飲食、運動、監測血糖等常規護理）。

試驗組：在對照組基礎上實施中醫辨證施護。

起居護理：對于住院患者，保持病房周圍環境安靜，衛生干凈整潔，注意休息，避免劇烈運動及吵鬧等。早睡早起，患者餐后可在醫院花園、走廊、病房空曠地方做適量有氧運動，如散步、打太極、糖尿病養生操、八段錦等。

情志護理：糖尿病患者血糖出現波動時，容易引起患者的情緒變化。所以在護理查房時多與患者溝通交流，時刻了解患者情志變化；對患者表示關心，并予以情緒疏導，告知其低血糖的注意事項，防止因低血糖跌倒，告知患者注意監測血糖，幫助其樹立控制血糖的信心，積極配合中西醫結合治療和護理。若為圍絕經期綜合征、老年女性患者，加上頭昏、易怒、煩躁等表現，患者情緒變化大，要時刻開導患者，鼓勵其樂觀對待病情。

飲食護理：飲食護理在消渴病患者中至關重要。患者宜清淡飲食、少食辛辣油膩之品，以防助熱傷陰，加重氣陰兩虛癥狀，定時定量飲食，多攝入含糖量低的蔬菜，避免高脂高糖食物的攝入，多飲溫開水，保持并促進大便通暢。此外，患者根據中醫膳食搭配配合理飲食，包括藥膳、藥代茶飲等。

藥物護理：指導患者遵醫囑用藥（包括中藥與西藥）。告知患者所用藥物的作用、藥物服用的時間以及注意事項、避免用藥后引起低血糖等。此外，中醫治療的過程中，通過辨證論治、辨證施護，開展中醫診療護理操作，如使用中藥貼敷、藥棒按摩、中藥口服、艾灸等中醫技術時，注意保護患者皮膚、注意藥物溫度等，避免因治療操作不當引起不良反應。

健康宣教：每天至少2～3次護理查房，查房時在床旁進行健康宣教，健康宣教的內容涵蓋飲食護理、藥物護理、監測血糖、起居護理、胰島素注射方法、養生操的學習等。此外，可以通過授課的方法進行健康宣教，課堂上可以采取提問、討論等多種方式進行互動。

1.4 觀察指標

患者出院時評價護理滿意度，滿意度調查采用貴州中醫藥大學第二附屬醫院自制護理滿意度調查量表，調查量表包括護士的中醫護理技術水平、同患者溝通交流、服務態度、糖尿病宣教等方面。非常滿意：81～100分，滿意：61～80分，不滿意：低于60分，滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

出院4周后隨訪，根據2017年《中國2型糖尿病防治指南》制訂評價標準[10]，評估患者血糖達標率。達標：每周隨機監測4 d空腹血糖為3.9～7.2 mmol/L及餐后2 h血糖≤10 mmol/L；基本達標：每周隨機監測4 d空腹血糖有2～3 d為3.9～7.2 mmol/L及 餐 后2 h血 糖≤10 mmol/L；不達標：每周隨機監測4 d空腹血糖僅有1 d血糖為3.9～7.2 mmol/L或4 d中血糖均未達3.9～7.2 mmol/L及餐后2 h血糖≤10 mmol/L。總達標率=（達標+基本達標）例數/總例數×100%。

兩組患者入組時及3個月后隨訪檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，HbA1c正常值4%～6%。

1.5 統計學分析

使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組滿意度比較

出院時對照組總滿意率60.00%，試驗組總滿意率97.50%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血糖達標率比較

出院4周后對照組患者血糖達標率為70.00%，試驗組患者血糖達標率為95.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血糖達標率比較 [n（%）]

2.1 兩組患者HbA1c水平比較

出院3個月后隨訪，兩組患者HbA1c水平均較入院時降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院3個月后，試驗組患者HbA1c水平低于對照組；差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者HbA1c水平比較 （±s，%）

表3 兩組患者HbA1c水平比較 （±s，%）

組別 例數 HbA1c t P入院時 出院3個月后對照組 40 10.06±1.56 7.51±0.89 15.37 ＜0.05試驗組 40 10.22±1.34 5.85±0.68 18.65 ＜0.05 t-7.365 12.5 P 0.45 ＜0.05

3 討論

在臨床工作中發現糖尿病患者血糖達標率很低，為了提高患者血糖的達標率，健康宣教成為了護理工作中一項非常重要的工作，通過健康教育達到患者血糖管理的目的[9]。糖尿病健康宣教在糖尿病的治療中必不可少，是治療糖尿病的五駕馬車之一，通過糖尿病健康宣教能夠有效提高患者依從性、自我管理能力，進而減少糖尿病并發癥的發生、發展[10]。若糖尿病患者血糖管理不好，血糖波動大，容易導致并發癥，如糖尿病腎病、視網膜病變、神經病變、血管病變等，嚴重影響患者生活質量[11]。健康宣教可以有效管理血糖，從而減少并發癥的發生發展，在臨床工作中已成為不可缺少的一部分[12]。中醫辨證施護在臨床上運用非常廣泛，將其運用到糖尿病宣教工作中，能體現中醫學的優勢，現代醫學提倡“以患者為中心”，與中醫“整體觀念”相一致，將其用于糖尿病中醫臨床路徑健康宣教中，能有效提高患者血糖達標率，從而減少患者并發癥[13-14]。

中醫臨床路徑是通過借鑒國外及國內西醫臨床路徑模式，結合中醫學的特點發展而來，旨在提高醫療質量、減少患者經濟支出、縮短住院時間等，有效解決“看病難、看病貴”的難題[15-16]。在大健康背景下，國家高度重視中藥的傳承和發展，積極推動中醫臨床路徑管理在各大慢性疾病中的進程，如2010年～2012年，國家中醫藥管理局將一批專業病種進行中醫臨床路徑管理，涉及的專業40余個，病種200余種，方案的推出為中醫臨床路徑管理打下堅實的基礎[17]。2013年，政府通過對中醫臨床路徑的調查分析評價，發現中醫臨床路徑有很多不足的地方，需要進一步優化完善，從而促進中醫臨床路徑管理的臨床運用。中醫臨床路徑在臨床診療活動中主要是根據患者疾病特點進行管理，將中醫臨床路徑進一步增效、優化及簡化管理流程，有效提高工作效率。目前，中醫臨床路徑管理已經在臨床上廣泛運用，針對中醫消渴病制訂符合醫院、科室診療流程，是為了更好的管理消渴病患者，并通過這種管理有效控制醫療成本、減少患者負擔、規范患者管理、提高診療質量[18]。中醫辯證施護與優質護理服務提出的全面落實責任制整體護理，即根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務。辨證施護作為中醫臨床路徑的主要內容之一，對消渴病的管理有著不可替代的作用[19]。因此，本研究旨在通過對患者中醫辨證施護，將其融入到中醫臨床路徑的健康宣教中，進一步觀察患者的血糖管理及滿意度，分析評價患者的自我管理能力。本研究結果顯示，中醫辨證施護能夠有效提高2型糖尿病（氣陰兩虛證）中醫臨床路徑患者血糖達標率和滿意度，降低HbA1c水平。

因此，運用中醫辨證施護在DM患者中醫臨床路徑健康教育中，四診合參、辨證論治、辨病與辨證相結合，突出中醫藥治療消渴病的優勢，使中醫藥充分發揮自身特色[20]。通過辨證施護，對患者進行起居、飲食、情志、藥物、健康教育等中醫護理，可更好的管理患者，達到中醫臨床路徑管理目的。