林昌松教授應用三藤舒筋方治療類風濕關節炎經驗*

鄭惠娟，周帝伶，陳 晃，林昌松

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省衛生健康委事務中心，廣東 廣州 525011；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，以全身對稱性、侵蝕性多關節炎為主要臨床表現，若疾病遷延不愈，最終可導致不同程度的關節及軟骨破壞、關節畸形，甚至關節功能喪失[1-2]。本病亦可累及心、肺、腎、神經系統，引發感染、抑郁癥、心血管疾病等疾病[3-4]。流行病學研究顯示，RA全球發病率為0.5%～1%，中國發病率為0.42%[5-6]。RA病因不明確，免疫紊亂被認為是主要的發病機制。目前RA尚無根治辦法，其治療以降低疾病活動度、改善生活質量為目標[7]。藥物治療主要以非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、抗風濕藥（DMARDs）、生物制劑等為主，但存在價格高、副作用多等問題[8-11]。

林昌松教授，系全國名老中醫陳紀藩學術經驗繼承人，從事中醫藥治療風濕免疫疾病三十余載，勤求古學，臨床審因施治，取效頗佳。林昌松教授在治療RA方面積累了豐富經驗，筆者有幸受教于林昌松教授，獲益頗多，現將其應用三藤舒筋方治療RA的經驗總結如下。

1 病機述要

根據RA癥狀特點，多數醫家將其歸屬于中醫學中“痹證”范疇。就其病機而言，《黃帝內經》以“三邪雜至”“兩虛相得”等諸多論述奠定了痹證內外合因、本虛標實的病機理論基礎。后世醫家多以此立論，認為本病病機可歸結為“虛、邪、瘀”三方面[12-13]，但具體內涵又有所不同。林昌松教授綜前人觀點，亦認為RA病機系本虛標實，以陰血不足、肝腎先虛，風寒濕邪阻滯，久病痰瘀為變為主要病機。

1.1 陰血不足，肝腎先虛“陰血”，系人體中行于脈管內，可濡養全身的基礎物質，因其質有形屬陰，故稱陰血。明·張景岳在《景岳全書·血證》[14]中認為血“灌溉一身，無所不及……是以人有此形，惟賴此血”，強調了血液的濡養對維持形體的重要性。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》[15]曰：“少陰脈浮而弱……即疼痛如掣。”清·張璐《張氏醫通》提及女子“因胎產經行失調，或郁怒虧損肝脾，而為外感所傷”，可發為“婦人鶴膝風”[16]，描述了陰血虧虛，形體不榮，外邪侵襲致痹的病機特點。結合RA流行病學及“女子以血為本”的生理特性，“陰血不足”或許可為RA女性發病率高于男性提供中醫理論基礎。就RA演變過程論述，初期可因素體陰血虧虛，感邪致痹；病后氣血周流不通，形體不榮，新血不生，加之祛風藥多具辛散之性，易損陰分，可加重陰血虧損。因此林昌松教授認為陰血不足作為RA病機之一，貫穿疾病發展始終。除此之外，肝腎虧損亦是RA重要內因之一。清·喻昌《醫門法律》[17]云：“非必為風寒濕所痹，多因先天所稟腎氣衰薄，隨寒凝聚于腰膝而不解，從外可知其內也。”《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》[15]亦認為“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎”，強調了肝腎虧虛為痹證根本。“腎主骨生髓”，“肝主筋生血”，唯腎氣充盛、肝血充實，筋骨得養，則筋骨勁強、肌肉滿壯。若因先天稟賦不足，后天過用、外邪所傷等因素，導致腎精虧損、肝血不充，則骨弱筋脆，導致一身骨節盡痛。

1.2 風寒濕邪阻滯《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》以“陰血虧虛、外受風邪”“氣虛飲酒、汗出當風”“肝腎不足、外受濕邪”等論述了歷節病病因病機，揭示了其本虛標實的病機本質[15]。林昌松教授亦認為RA是在陰血不足、肝腎先虛的基礎上，因時氣不應，或久居濕地，或起居無常等因素，風寒濕等邪氣由肌表而入，乘虛襲人，留注于肌絡、筋骨、關節而為痹。而六淫致病，各有法度。寒性凝滯而主痛，寒邪客于肌表經絡，氣血凝滯不通，表現以肢體關節拘急冷痛為主；濕性重濁，阻滯關節經絡，阻礙陽氣布達，可表現為肌膚麻木不仁，關節重著疼痛或屈伸不利；風邪善行而數變，則可導致關節疼痛游走不定。此外，六淫尚有雜合為病的特點，又因感邪次序先后、程度輕重不同，證型特點及臨床表現各有側重。因嶺南地區環境依山傍水、氣候炎熱潮濕，林昌松教授認為嶺南地區的患者更易外受風寒濕邪，且以濕邪為主。此外，因個人體質差異，風寒濕邪又可寒化、熱化，濕性黏膩重著，易阻滯氣機，在局部形成膠著狀態、病勢纏綿，與RA遷延難愈的特點相契合。

1.3 久病痰瘀為變本病發展過程中，在癥狀上可逐漸出現機體關節變形、功能喪失，或可累及心、肺、腎等多個系統。其本質與痰濁瘀阻，使病勢愈趨復雜相關。林昌松教授認為，RA瘀血的形成是多種因素作用的結果，如外邪侵襲成瘀、正虛無力成瘀、久病入絡成瘀。外邪侵襲成瘀：寒邪凝滯，脈管拘急，血行不利而成瘀，或濕聚成痰、氣血不通成瘀。正虛無力成瘀：素體陰血虧虛，或因久病導致氣血虧虛，氣虛則推動無力、血虛則脈管不充，血行不利亦可成瘀。久病入絡成瘀：《臨證指南醫案》[18]認為“初為氣結在經，久則血傷入絡。”絡脈具有形態細小、分布廣泛、形態迂曲的特點，局部氣血津液不暢而易行成瘀阻。秦伯未在《清代名醫醫案精華》[19]中提到“久病必瘀閉”，不外此理。研究亦表明，從微循環、血管上皮細胞功能、血管新生等相關機制探究，都可為“痹證”與“血瘀”相關性提供依據[20-23]。此外，久病亦可成痰，患者可因外感六淫、久羈局部，或血行瘀滯、水液不行，或脾失健運、水濕內生等因素，出現水液輸布代謝障礙，導致水液停聚而成痰。作為疾病過程中逐步形成的病理產物，痰、瘀具有一定相關性。痰本于津，瘀本于血，“津血同源”，“痰瘀同病”[24]。痹證以虛為本，邪襲為標。經絡痹阻遷延不愈，氣血津液運行失利，則濕停為痰，血凝為瘀。痰瘀既成，互相影響，互為因果，膠著難化，使病情趨于復雜，遷延難愈。

林昌松教授認為RA病機以陰血不足、肝腎先虛為內在基礎，風寒濕邪流注筋、骨、肉為外在條件，久病氣血虧虛，筋骨、經脈不榮、不通，所謂“至虛之處，便是容邪之所”。因此疾病中后期易化痰生瘀為變。

2 論治經驗

2.1 治則治法實則泄之，虛則補之。林昌松教授治療RA以祛風除濕、培補肝腎、養血通脈為法，處方攻補兼施，標本兼顧。同時，辨證施治上應遵循以下兩個原則。首先，應注重分期論治，把握扶正祛邪的進退分度。其次，應把握三因制宜的原則。

活動期病程初起，以邪盛為主，患者常表現為關節疼痛，伴晨僵、關節腫脹、膚色不變或稍紅。急則治標，治療應重視祛邪，以祛風除濕止痛為主，不忘培補肝腎及陰血。緩解期病程進入慢性進展階段，久病多虛、多瘀、多痰，患者常表現為關節漫腫疼痛、逐漸變形、活動受限等。治療時在祛風除濕基礎上，須輔以搜風通絡止痛之藤類藥、蟲類藥，以及活血化瘀藥，才能除瘀血、頑痰等病理產物，同時應加大培補肝腎、陰血及顧護中焦的力度。

三因制宜尤其應體現在用藥上，如針對患者風寒濕痰瘀等邪氣不同，精氣血津液五臟等虧損有別，應進行處方側重和用藥的加減；對有生育要求的患者，應避免使用生殖毒性的藥物；嶺南地區氣候潮濕，終年濕度大，祛濕尤為關鍵，用藥宜以淡滲利濕為主，慎用辛燥之品，防止辛燥走竄之品耗損津液。

2.2 驗方探析RA患者若風濕痹阻，或兼有瘀血，則臨床癥見：關節疼痛，或呈游走不定，或遇寒加重，或重著麻木等，伴關節腫脹、晨僵、活動受限，局部可有壓痛，神疲乏力，舌薄白、淡紅或淡暗，局部有瘀點、瘀斑，脈弦細或緊或澀。本證屬邪正相兼，虛實夾雜。林昌松教授擬定三藤舒筋方辨證治療，收效甚好。

三藤舒筋方組成：石楠藤20 g，雞血藤30 g，半楓荷15 g，寬筋藤15 g，醋沒藥10 g，野木瓜15 g，桑寄生15 g，豨薟草15 g，羌活10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。方中石楠藤味辛性溫，功擅祛風濕，強筋骨，治療痹證尤以寒痹者為適；雞血藤苦泄溫通甘補，苦而不燥、溫而不烈，性質和緩，功擅祛瘀生新，舒筋活絡；兩藥共為君藥，既擅祛風除濕，亦可活血止痛。羌活性溫味苦辛，氣味雄烈，入膀胱經，可祛風濕、散寒邪而止痛；豨薟草辛散苦燥，可祛筋骨間風濕，亦可通利經絡關節；寬筋藤、野木瓜、半楓荷寒溫并濟，舒筋活絡，祛風止痛；此五味共為臣藥，助君藥祛風除濕以祛病因，暢達經絡以解疼痛。桑寄生性平，味甘苦，除祛風濕外，更具補肝腎、強筋骨之功，恰合痹證肝腎先虛之內在病機，可謂標本兼治，亦為臣藥。赤芍味苦性微寒，主入肝經，善走血分；沒藥辛散苦泄，芳香走竄；兩者共為佐藥，奏活血化瘀、消腫止痛之功。炙甘草調和諸藥為使，緩和諸藥辛散之性。全方合用，使補虛、通痹并重，化瘀、除濕并行，一舉而扶正祛邪，標本同治。

三藤舒筋方在組方上有以下特色：其一，使用多種藤類藥，如雞血藤、石楠藤、寬筋藤等。林昌松教授認為，治療痹證應“以通為用”，且基于取象比類，藤類藥攀繞的特點如同人體周身絡脈縱橫交錯，多具有通經絡、走行通利之性。現代藥理學研究亦表明，藤類藥可通過不同的作用通路和靶點發揮抗炎、鎮痛、調節免疫等作用[25-30]。方中藤類藥的應用，一方面發揮其藥性，驅除絡脈病邪，另一方面可以引諸藥直達病所，加強野木瓜、豨薟草等祛風除濕通脈的功效。臨床可以根據個體差異選用不同的藤類藥，寒甚者可用南蛇藤，熱甚者可加忍冬藤、絡石藤，風甚者可佐青風藤、海風藤。其二，謹守痹證病機，強調培補肝腎之本，以桑寄生、續斷等祛風濕、補肝腎。續斷、桑寄生具有補益肝腎、祛風除濕、強筋健骨等功用，如《本草蒙筌》所言，“川續斷與桑寄生，氣味略異，主治頗同，不得寄生即加續斷”。現代藥理學研究表明，續斷可促進成骨細胞的增殖、分化，有抗骨質疏松、抗炎、調節免疫等作用。其含有山奈酚、龍膽根素等成分，可能通過TNF、PTGS2等靶點作用于IL-17、TNF信號通路等發揮其抗炎、調節免疫等作用。桑寄生中含有總黃酮、凝集素等成分，有抗炎及鎮痛作用，且與阿司匹林相似，同時其水煎液可抑制骨吸收，提高骨質量，改善骨代謝的負平衡狀態[31-34]。其三，注重活血化瘀。瘀血既是病理產物，亦是疾病加重因素之一，故無論病程長短，均可適當應用活血化瘀藥。除了沒藥、赤芍，林昌松教授常用益母草，既中和了祛風藥過于溫燥的特點，又加強了全方祛風除濕的作用。現代藥理學研究表明，益母草中所含益母草堿可通過多靶點、多通路治療RA的滑膜炎癥及關節破壞[35-36]。

2.3 隨證加減針對活動期患者，林昌松教授在原方基礎上根據風寒濕熱等邪氣不同而隨證加減，如風邪為甚者，予防風、羌活合用，以散上下周身風濕而止痹痛，再佐川芎上行頭目，旁通絡脈，活血行氣而止頭身之痛；以寒邪為甚者，予淡附片、干姜相須為用，走守兼備，配合細辛通徹表里上下，外可達皮毛而除表寒，內可散寒溫中、通絡止痛；以濕邪為甚者，予萆薢、茵陳、土茯苓祛濕分清濁，澤瀉、澤蘭、薏苡仁滲濕利水消腫，同時加強通絡止痛之功。

若久病入絡，進入疾病緩解期，具有多痰、多瘀、多虛的特點，癥見關節腫脹變形、疼痛劇烈。林昌松教授常用土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等，藤蟲并用，借助蟲蟻類走竄之力、通絡之性，直達病所，以通絡搜剔，使病去體安。現代藥理研究表明，蜈蚣有鎮痛、調節免疫等作用[37]。林昌松教授認為，蟲類藥可適用于RA病程各個時期，早中期以其走竄之性，消散氣滯血瘀、痰凝瘀阻等病理產物，使氣血開運，絡脈暢通。久病晚期，正氣虧虛、氣血耗損明顯，蟲類藥又以血肉有情之軀，益腎填精，補虛扶正。同時，需要加強補益肝腎的力度，在原方基礎上加用杜仲、續斷以補益肝腎、強筋壯骨。

若患者氣虛明顯，以肢體乏力為主要表現，林昌松教授常用牛大力、千斤拔、五指毛桃以補氣強肌、健脾祛濕。五指毛桃性味甘平，具有益氣健脾化濕、舒筋活絡等功效；牛大力味甘性平，具有補虛潤肺、強筋活絡的功效；千斤拔味甘性平，具有祛風利濕、強筋壯骨、活血的功效；三者合用，有補益之功而無壅滯燥熱之弊，適合南方地區特殊氣候環境下形成的脾氣虛弱兼有痰濕的體質，尤其是久病致虛、濕熱留戀難除，或虛人受邪、無力祛濕者。千斤拔、牛大力含有黃酮類化合物等成分，具有調節免疫、消炎鎮痛等作用[38-41]。

因長期服藥，或金石之品損傷脾胃，表現為胃納減少、消化不良者，林昌松教授常酌情選用黨參、黃芪、白術、大棗等顧護中焦，調補脾胃之氣以扶正固本，同時避免脾胃進一步損傷；再佐以炒谷芽、炒麥芽以醒脾養胃，達到消食和中之效；如以胃脘不適、反酸為主要表現者，可加用砂仁、桑螵蛸等。

3 病案舉隅

患者，男，38歲，因“反復四肢多關節對稱性腫痛4個月余”于2021年2月26日就診。患者4個月前無明顯誘因出現四肢多關節腫痛，晨僵＞30 min，每遇風雨天則關節腫痛加重，自行服用醋氯芬酸緩釋片后未見明顯好轉。現癥見：神志清，精神一般，雙手第2、3、4近端指間關節（PIP），雙手第2、3掌指關節（MCP），雙足多個足趾關節，雙腕關節，以及雙膝關節腫痛，壓痛明顯，伴晨僵，活動約30 min后可緩解，局部膚溫可，關節活動可，未見明顯關節畸形。偶有口干，無口苦、發熱惡寒等不適，平素畏寒怕風，納可，眠一般，二便可。舌暗紅，苔薄白，脈弦。實驗室檢查顯示，RF：37.61 U/mL，抗CCP抗體＞200 U/mL，ESR：50 mm/h，CRP：20.5 mg/L。結合2010年ACR/EULAR制定的RA診斷標準，類風濕關節炎診斷明確，DAS28（CRP）評分為5.47分，屬于高疾病活動度。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：尪痹；辨證：風濕痹阻，兼有瘀血證。治法：祛風除濕，培補肝腎，養血通脈。擬方三藤舒筋方加減，處方：半楓荷15 g，寬筋藤15 g，醋沒藥10 g，炙甘草5 g，羌活10 g，石楠藤30 g，赤芍15 g，野木瓜15 g，桑寄生15 g，雞血藤30 g，豨薟草15 g，薄樹芝10 g。14劑，1劑/d，煎煮2次，每次水煎取汁250～300 mL，飯后分2次溫服。

2診：2021年3月19日，患者訴服藥2周后，全身小關節疼痛較前緩解，晨僵減輕。自覺活動后肢體乏力明顯，納眠可，大便質軟，稍溏，小便可。舌紅，苔薄白，脈弦。原方去赤芍，加用牛大力30 g，千金拔30 g，五指毛桃30 g。30劑，煎服法同前。

3診：2021年4月21日，患者神清，精神可，訴偶有雙腕關節疼痛，余關節可，仍有晨僵，持續約10 min，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查ESP、CRP等指標未見明顯異常。效不更方，繼續服藥。30劑，煎服法同前。囑患者避風寒，慎起居，調適飲食，規律復診。

按語：該患者為青年男性，病程短，病情相對簡單。根據患者關節腫痛每遇風雨天加重、平素畏寒怕風及舌脈等特點，考慮證屬風濕痹阻兼有瘀血。林昌松教授在三藤舒筋方基礎上，加用薄樹芝以扶正固本、滋補強壯。薄樹芝是其臨床常用的抗風濕中藥之一，具有調節免疫的作用[42-43]。2診時患者諸癥好轉，訴肢體乏力、大便質軟，考慮素體脾肺氣虛，加之祛風濕藥行散耗氣，遂去原方中赤芍，以避其苦寒之性肅殺陽氣，同時予牛大力、千金拔、五指毛桃，以培補脾肺之氣，強健肌肉。3診時患者關節腫痛明顯改善，復查相關炎癥指標未見異常，考慮治療有效，遂守方同前。

4 小 結

林昌松教授指出，中醫藥治療風濕免疫疾病具有增效減毒、個體化治療等優勢，且中藥制劑單用或聯合西藥治療RA有較好療效[44-47]。此外，中藥熏洗、中藥藥浴、中藥外敷、針藥結合等治法在改善患者臨床癥狀方面亦發揮了一定的作用[48-49]。中西醫治療RA各有長處，臨床取用時應法不拘泥，以改善患者生活質量為導向。林昌松教授以三藤舒筋方為主方，祛風除濕、培補肝腎、養血通脈，隨證加減，靈活配合補氣強肌、通絡止痛等法，能有效改善RA患者的臨床癥狀。