柳寶詒養陰法治療婦產科疾病特色探析*

肖曉雅，展照雙

（山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355）

柳寶詒，生于1842年，卒于1901年，江蘇江陰人，字谷孫，號冠群，人稱“冠先生”，又號惜余主人，畢生致力于伏氣溫病的研究。柳寶詒遵《黃帝內經》，承《傷寒雜病論》，匯百家之長，結合自身臨床實踐，著有《溫熱逢源》《柳寶詒醫案》《柳寶詒醫論醫案》《惜余醫案》等，其不僅精于溫病，且善治婦科，對經帶胎產諸疾的辨治獨具特色，將伏氣溫病“當步步顧護陰液”的學術思想貫穿于婦產科疾病的治療中。本文通過研讀《柳寶詒醫案》《柳寶詒醫論醫案》婦產科病驗案91則，對其在婦科疾病的診療、用藥特色略作探析，旨在豐富婦科病的診治思路。

1 診療精當，養陰有法

1.1 暢氣養陰治痛經柳寶詒強調痛經不一定皆為寒證，認為肝氣郁滯，下陷奇經，或化火爍血成瘀皆可發為痛經，以“少腹塊痛，經漏紫而不暢”、“少腹刺痛，經速而少”等為特征，治療當以疏理肝氣為主。肝為剛臟，體陰而用陽，且肝氣郁久有化火傷陰之勢，若僅以辛香理氣之品，恐有耗血傷陰之嫌，故柳寶詒常在理氣之藥中加入調肝顧陰之品，剛柔相濟，肝陰得養，肝血充足，才能為肝臟更好地調和情志、調暢氣機提供物質基礎[1]。如其在理氣藥物的選擇上多以川楝子、枳殼、香櫞皮、青皮、香附等理氣之藥中加入丹參、牡丹皮、郁金等苦寒涼血顧陰之品。

《柳寶詒醫案·卷六》[2]經來腹痛頭暈案中，因肝氣不和，郁久化火，風陽上擾，清竅失養，發為眩暈，肝氣不舒，血絡不暢，阻于奇脈而見經來腹痛，治以和氣調經，養陰息風，藥以當歸（酒炒）、白芍（酒炒）、丹參、川斷（酒炒）、制香附、烏藥、牛膝（吳茱萸煎汁，拌炒，去吳萸）、石決明、生地黃（炒炭）、滁菊花、宣木瓜（酒炒炭）、夜交藤、穞豆衣、竹二青。香附、烏藥疏肝理氣，白芍合宣木瓜、生地黃酸甘苦合化，清熱生津制香附、烏藥之燥，當歸、丹參、牛膝養血活血，通絡止痛。此調營暢氣，兼顧陰液之法，對現代臨床月經病的診療具有借鑒意義。

1.2 增水行舟治閉經增水行舟法首見于吳鞠通《溫病條辨》[3]：“其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，作增水行舟之計，故湯名增液。”原為吳鞠通專為陰血虧虛便秘所設。現認為增水行舟法是通過滋陰增液以治療液虧便秘或血瘀的治療方法[4]，有學者認為凡滋陰生津以祛除有形之邪的治法，均屬于增水行舟的范圍[5]。柳寶詒將此法應用于閉經的治療中，《柳寶詒醫論醫案》[6]中有瘀血內阻挾營陰虧損致閉經一案中提及此法：“自當參用增水行舟之法，于養營中復入和瘀暢氣之品”，雖有瘀血阻滯，不可概投攻泄，蓋破氣消瘀之品本有耗氣傷陰之弊，而以生地黃、當歸、丹參養陰補血，誠如周學海言“夫血猶舟也，津液水也”，無水則血澀滯不暢，陰充血足則舟自行。細讀柳寶詒醫案鮮有三棱、莪術等破血消瘀之品，多以當歸、生地黃、丹參、石斛、麥冬、牡丹皮、郁金等養陰血與暢營之品互參，皆是養陰增水祛瘀之體現。

《柳寶詒醫論醫案》[6]中載“起由瘧邪內陷，漸至寒熱往來，經停盜汗。刻診脈軟細而數，右手帶弦，臍右瘕痛日作，舌尖紅苔黃，泄瀉少納，指浮。統觀脈證，因邪陷而傷陰，因陰傷而營損。最重者，刻已損及中焦，不能多進滋濃。用藥殊難為力而。全當歸、生地炭、白芍（吳萸一分炒）、丹參、青蒿、鱉甲、於術、砂仁、青皮、白薇、生谷芽、荷葉。”病初為感受瘧疾在先，瘧邪內陷日久傷陰損營，臍右側瘕塊阻而致經閉，陰虛營損與瘀血、中焦虛損并見，過分滋補營血又恐膩傷脾胃，故以當歸、白芍、鱉甲相伍補血養陰，白薇、青蒿清透虛熱兼養陰液，白術、砂仁、青皮、生谷芽、荷葉健脾以資生血之源。縱觀全方用藥清淡平和，使陰損得養，營血得充，又無滋膩礙脾之弊。

1.3 滋營息肝治崩漏《素問·陰陽別論篇》[7]言“陰虛陽搏謂之崩”，可見陰血虧損，虛火搏擊為崩漏發生之關鍵病機，且陰虛者水不涵木，肝陽不藏，疏泄太過，亦是崩漏發生的重要因素。誠如馬蒔所說：“尺脈既虛，陰血已損，寸脈搏擊，虛火愈熾，謂之日崩，蓋火逼而血妄行也。”崩漏為腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調，沖任受損，不能固攝經血，血海藏瀉失常，經血非時而下,以氣陰兩虛夾瘀多見[8]。柳寶詒認為崩漏多由肝氣郁久化火傷陰擾動沖任而發，并指出“崩漏之后，肝血必虛”。血屬陰，肝之陰血不足則無力滋養肝木，肝木為風陽之性，易化火生風，則又易擾動營血加重崩漏，且崩漏之后離經之血即為瘀血，《柳選四家醫案》[9]中有云:“凡有瘀血之人，其陰已傷”，可見陰虛可致崩漏，而崩漏產生離經之血又可加重陰虛，“是止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。故柳寶詒在治療崩漏時養陰以息肝，讀《柳寶詒醫案》及《柳寶詒醫論醫案》治崩十六案中見每案皆用當歸、白芍養血滋陰柔肝即是此體現。《本草正義》[10]言白芍“補血，益肝脾真陰，而收斂脾氣之散亂，肝氣之恣橫……故益陰養血，滋潤肝脾，皆用之。”傅青主在治療血崩時取白芍滋陰平肝之用，柳寶詒常以當歸、白芍佐牡丹皮、丹參、牡蠣、茜草等疏肝養陰涼血化瘀，標本同治以治崩。

《柳寶詒醫論醫案》[6]中“向患肝木不和，今肝火偏旺，不能藏血……擬用養血熄肝，調暢肝營之法……二診：衄血雖止，而營熱未清……再與養血熄肝，茍得營陰充足，則經自調而痛自止。”此案即為營陰不充，肝木失養，肝火亢盛而發為崩漏，觀其處方，以當歸、白芍、阿膠相伍養血滋陰又可平肝，以郁金、月季花暢肝氣而無化燥之弊，牡丹皮、丹參清營血之熱又可養血，牛膝炭、茜草炭收澀止血，牡蠣既咸寒養陰平肝陽又可收澀止血，穞豆衣專意平肝。縱觀全方滋養營陰，而無滋膩留瘀之弊，疏肝而無香燥傷陰之慮。

1.4 健脾養陰治帶下“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，可見脾臟在水液代謝中的樞紐作用。若脾失健運，濕邪留滯，水谷之液不能化為營血，乘奇脈之虛，下注而為帶下。柳寶詒亦認為帶下病與脾關系密切，言“帶脈屬脾，土虛濕陷者，每致帶下不止”，故治療上多從健脾氣、培脾土而論。《柳寶詒醫案》帶下病案中七案認為，帶下病當重視健脾，在治療上常用白術、茯苓、薏苡仁、山藥、木香、砂仁等健脾氣化濕邪之藥。待脾運化水津功能恢復，則濕化帶止。奇經八脈皆匯聚于肝腎，若帶下過多，致下元陰液耗損[11]，帶下與月經同屬陰液，若帶下不已，陰液枯損，營血干涸可致經帶同病[12]，在治療上柳寶詒尤重視滋養陰液，如本有陰虛，又見帶下不已，津液愈虧，當以南沙參、白芍、麥冬、蛤殼以養陰固津；陰液虧耗漸生內熱，佐以青蒿、白薇清透虛熱，“祛邪即是養陰”；若帶下纏綿不愈“日久奇經髓液下注，故八脈空虛”者，在生地黃、白芍等養陰藥中復以菟絲子、川續斷、枸杞子補肝腎充養奇經八脈。觀其方藥并不以收斂固澀取效，亦不一味苦寒燥濕，每以調脾氣升清中行束帶之法，無不體現柳寶詒治療帶下病重健脾養陰的思想。

《柳寶詒醫案·卷六》[2]中載王某帶下案中，帶下纏綿日久，致陰液枯損，而生內熱進一步煎灼陰液，故以清陰健脾兩法兼用，方以生地黃炭、白薇清熱以保津液，以牡蠣咸寒生津液，佐以白術、砂仁、薏苡仁、茯苓健運脾胃而治本，此乃標本兼顧以止帶。另《柳寶詒醫案》中有素體陰虛之人又患帶下之疾，足三陰均已虧損，陰氣不得上承，肺金不降，稍感微邪輒復咳甚，當以養陰為主，而佐以清降肅肺，以北沙參、麥冬、蛤殼、生地黃以養陰津，紫菀、枇杷葉、桑白皮肅降肺氣止咳，茯苓、薏苡仁、砂仁健脾胃一則止帶下之源，一則培土生金止咳。

1.5 助陰托邪療產后柳寶詒辨治產后病多從伏邪與瘀血而論。婦人素本陰虛血少，血瘀流行不暢又值產后血舍空虛，多虛多瘀，易致臟腑功能失調，產前久郁之伏邪最易趁虛與瘀互結[13]。本有伏邪郁久化熱，耗陰損營，營陰先虛，不能鼓托而達，以致纏綿不已，正值產后與體內瘀血為伍，兩者膠結不化，邪熱不得透達，邪熱煎灼營血陰液致瘀愈重，瘀血膠固熱不得外透，熱愈深陰愈虧，郁熱或上竄厥陰，“在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙蔽不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床”，因熱盛燔灼無處可發，“則養陰透邪，治之如法，猶可挽回……熱邪內訌，陰液先涸，一發燎原，不可治矣”，故在治療上當先為熱邪尋出路，同時以養陰以托邪，分消瘀熱，常以鮮生地黃與豆豉同打，取其養陰涼血疏散之意；當歸養血扶正，牡丹皮、郁金清熱涼血消瘀，白薇、青蒿透熱外達。若邪與瘀結又挾濕邪，“內則血瘀熱阻，營氣不通；外則氣郁濕滯，肺胃不暢”，治當以調暢氣機化濕為先，后再佐以導瘀養陰托邪。

《柳寶詒醫案·卷六》[2]載“洪。小產后發熱，惡露即止……此伏邪與瘀血為伍，蒸蘊化熱，瘀阻氣窒，不得透達……正氣有不安之慮，正虛邪實，恐難挽救。姑擬清托伏邪為主，疏淤暢氣佐之，冀得轉機為佳。鮮生地（豆豉打）、丹皮、赤苓、當歸、郁金、元明粉、山楂炭、丹參、澤蘭葉、琥珀、益母草。”此案中伏邪郁久纏綿月余，恰逢產后與瘀互結生熱，邪熱無外透之機，又有氣營兩虛之候，故借豆豉之力托伏邪外出，牡丹皮、郁金、澤蘭葉化瘀行氣，丹參、當歸生血而無滋膩之弊，琥珀、益母草、山楂炭消瘀血。另在《柳寶詒醫案·卷一》[2]盛某產后狂證案中，因產后血室空虛，臟氣震蕩引動郁伏已久之伏邪，致邪陷厥陰，病情險惡，“陰液傷而肺衛亦被燔灼”，先以潛息厥陰，清養肺胃“以冀萬一之幸而已”，先以鮮生地黃（洗打去汁，用姜汁炒拌）、麥冬肉、羚羊角、黑荊芥養陰托邪，透厥陰之熱外達；二診時已由危轉安，“臟腑之大熱雖去，而營中之與熱，經絡之邪氣”尚不能速清，再以西洋參、石斛、竹二青、白薇、生地黃養陰透微熱，則余邪得清。

2 用藥靈活，滋陰有方

2.1 善以膏方補陰津《膏方大全》[14]中提及：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而營養五臟六腑之枯燥虛弱也”，膏方作為八大傳統劑型之一，具有作用持久、便于攜帶以及患者依從性較好的優勢，受到越來越多人的青睞。女性經、帶、胎、產、乳等特殊生理易傷血耗氣，膏方能夠扶正祛病、未病先防、既病防變，故而在婦科疾病的調治中有明顯優勢[15]。最早的婦科膏方雛形見于兩漢時期的方書，多為利胎、下瘀血等功效較單一的內服膏，制法簡陋，收膏材料欠缺[16]，至清朝膏方的發展逐漸成熟，江浙滬地區醫生喜用膏方進補，此時期膏方在婦科病的應用已擴大到經帶胎產病。晚清醫家張乃修在《張聿青醫案》[17]中將第十九卷列為膏方專卷，有數則涉及婦人病的膏方案。柳寶詒作為晚清“龍砂醫學”醫派代表醫家，善制膏滋調理體質虛弱者，《柳寶詒醫案》全書涉及膏方病案16例，其中婦人病5例[18]，多用膏方調理病后營陰不足或病后陰虧八脈損耗，肝腎不足者。柳寶詒善按體質制膏，以求藥人相應，觀其膏方用藥并非大劑量厚重滋補之品，常根據患者具體情況加入治病之藥，柳寶詒婦科膏方的運用為我們多樣化用藥提供了思路。

《柳寶詒醫案·卷六》[2]載“病后營陰不復，肝陽易于浮動……調理之法，以滋養潛熄為主，佐以培脾。黨參、洋參、大生地、歸身炭、白芍、於術、龍齒、牡蠣、丹皮（炒）、黑山梔（姜汁炒）、杜仲（酒炒）、茯神、凈棗仁（川連煎汁，拌炒）、廣陳皮、菟絲子（鹽水炒）、懷山藥（土炒）、潼沙苑、春砂仁，煎汁濾清，熬收，烊入阿膠三兩，煉蜜八兩，酌加冰糖收膏。”此患者本有陰傷，又加之脾土失運，濕下注于奇經而帶下不止，此又可加重陰液的耗損，病久纏綿病難遽復，故膏方以滋陰補肝腎為主，再依據患者情況加入健脾理氣等藥。以上原文可見其制膏藥物炮制考究，用藥地道，技藝精湛。

2.2 善用生地黃、牡蠣養陰液據統計，柳寶詒婦科病案用藥中生地黃為滋陰養血藥中使用頻數最多者[19]，《長沙藥解》[20]言生地黃“涼血滋肝，清風潤木”，《本草經解》[21]言“陰者中之守也，傷中者，守中真陰傷也，地黃甘寒，所以主之”。柳寶詒在婦科病的治療中多取生地黃甘寒養陰、涼血柔肝之效，于不同病情采用不同的炮制方法，如在治療產后發熱因瘀血結熱、邪入陰分者，生姜與生地黃同打，取其養陰之功，借助生姜之辛散既可透瘀熱外達又無傷津之弊；治療崩漏時多用生地黃炭，取其涼血與斂血同用；若熱盛陰損兼有肝脾失調者以炒生地黃，存其用去其性而無傷脾之嫌。在崩漏與帶下病案中柳寶詒多用牡蠣，《福建藥物志》[22]載牡蠣“滋陰養血”，《神農本草經》[23]記載：“味咸，平，主女子帶下赤白”，可見牡蠣兼養陰與收澀之效。柳寶詒善以牡蠣咸寒養陰，又取其收澀之性收奇脈固崩止帶，亦可防肝血不足肝陽上亢之勢，由此可見其用藥之靈活。

3 結 語

隨著社會發展，現代女性多有長期熬夜、沉溺電子產品、盲目進補、過食辛辣、過度縱欲、思慮過多等不良生活習慣，這些不良生活習慣日積月累中不斷暗耗陰血。另婦人因多產、墮胎、哺乳、勞役、偏食等亦可使體內陰血津液損耗而出現陰虧津傷血少[24]，以上因素可致女性內分泌紊亂發為月經周期錯亂、閉經、不孕癥等婦科疾病，久則卵巢儲備功能下降、卵巢早衰等。對于以上疾病醫家多從理氣、活血治療，但并不能都取得良好效果，究其因，乃忽略陰虧這一重要病機所致。臨床實踐證明陰虛為多數婦產科疾病的主要病機，養陰法治療婦產科疾病確有良好效果[25]。

柳寶詒深研醫理與藥理，開拓創新，以濟世人，匯百家之長而活用于臨床，始終將顧護陰液貫穿于婦科病的治療過程中，他認為古今病原不同，今多見內火盛久而發為陰虧者，其言“上古之人，淡薄無為，內火不生”，內傷之病較少，“而中古之人，嗜欲漸多，情志之火熏爍津液，其最重者腎陰告損為難治”，此論與當下情況不謀而合，柳寶詒在婦產科疾病中所運用養陰法對現代婦科臨床有很高的應用價值，且其婦科膏方的運用也值得當今臨床借鑒。