基于“人是國(guó)”隱喻的《金匱要略》虛勞辨治*

戴明，賈春華

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

虛勞又稱虛損，是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。《金匱要略》對(duì)于虛勞的病因認(rèn)識(shí)可歸納為以下六點(diǎn)：房勞傷精，年老精虛，飲食不化，勞煩不寐，虛后受邪，久虛瘀血，其特點(diǎn)是“以內(nèi)因?yàn)橹鳌盵2]，并根據(jù)虛勞從輕到重的發(fā)展過(guò)程，分為三個(gè)階段。首先，由于年老或者房勞過(guò)度，導(dǎo)致腎精虧虛，這是虛勞的第一階段。腎精是由五臟之精所構(gòu)成，正如《素問(wèn)·上古天真論》所論述：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。故腎精的虛損也會(huì)引起五臟的虛損，這就是虛勞的第二階段。《金匱要略》強(qiáng)調(diào)從脾虛、腎虛、肝虛的角度認(rèn)識(shí)臟腑虛損。臟腑精氣虧損，易招外邪侵襲；病程日久，易致血瘀等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)[3]，這是虛勞發(fā)展的第三階段。基于以上認(rèn)識(shí)可知，張仲景將虛勞分為三個(gè)階段，第一階段，腎精虧虛；第二階段，在腎精虧虛的基礎(chǔ)上，所致的其他臟腑虛損，重點(diǎn)為脾、腎、肝；第三階段，在臟腑虛損的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)因虛受邪、因虛致瘀兩種情況。為進(jìn)一步揭示虛勞整體證治理念，現(xiàn)從隱喻角度認(rèn)知的立場(chǎng)進(jìn)行論證，本論證以“人是國(guó)家”為基本隱喻，將國(guó)家的積貧積弱映射為人體的虛勞。據(jù)史料記載，我國(guó)從夏朝起就有了國(guó)家[4]，本文所論述的國(guó)家是夏朝至清朝的這一段古代史中國(guó)家的概念，與現(xiàn)代的國(guó)家無(wú)關(guān)。

1 “人是國(guó)”隱喻

隱喻認(rèn)知是指人們借助熟知的或者容易理解的事物來(lái)認(rèn)識(shí)一些不熟悉或者難以描述的事物。在此認(rèn)知過(guò)程中需要同時(shí)涉及兩個(gè)分屬范疇的概念[5]。古人缺乏探知人體臟腑的技術(shù)，相對(duì)于人體臟腑病理的微觀，國(guó)家顯得更為宏觀，更加容易把握。基于國(guó)家各個(gè)部門的職能可以隱喻認(rèn)知人體臟腑之間的功能。

我國(guó)從夏朝起即有了國(guó)家的概念，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》將人體臟器功能和國(guó)家官員職能之間類比，使得臟腑功能行政化，出現(xiàn)如“君主之官”“相傅之官”“將軍之官”“臣使之官”等一系列的隱喻語(yǔ)言，不僅形象生動(dòng)地說(shuō)明和解釋人體臟腑各自的生理功能、相互的關(guān)系及重要程度，也闡述了人體五臟六腑是統(tǒng)一和諧的整體[4]。兩千多年以來(lái)，中醫(yī)學(xué)理論將“治國(guó)”與“治病”的思維融為一體。醫(yī)家通過(guò)運(yùn)用治國(guó)的思維認(rèn)識(shí)治病，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；將國(guó)家職能部門以及君臣佐使的理念應(yīng)用于遣方用藥，如《素問(wèn)·至真要大論》言：“方制君臣，何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也”；孫思邈在《千金要方》中也指出：“上醫(yī)醫(yī)國(guó)，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”，將國(guó)家治理比作給人治病。不僅如此，古代的文史學(xué)家也通過(guò)治病的思維類比治國(guó)的方法，如司馬光在《居安思危》中指出：“治國(guó)如治病”。由此可見，“治病如治國(guó)”“治國(guó)如治病”常常互喻[6]。

國(guó)家的管理和職能離不開一些最基本的要素：人才儲(chǔ)備、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、工程建設(shè)、利民政策、國(guó)防安全以及司法體系等。人才對(duì)一個(gè)國(guó)家發(fā)展振興的重要性毋庸置疑，是國(guó)家發(fā)展最為核心的要素。人才的流失對(duì)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、軍事將產(chǎn)生舉足輕重的影響；其次，農(nóng)業(yè)處于國(guó)家發(fā)展的基礎(chǔ)地位，具有不可替代性，它是民生的基礎(chǔ)保障。中國(guó)自古以來(lái)是一個(gè)典型的農(nóng)耕文明國(guó)家，國(guó)家的稅收基本來(lái)源于農(nóng)業(yè)，國(guó)家的兵員和徭役人員則來(lái)源于農(nóng)民；戰(zhàn)爭(zhēng)也是影響國(guó)家振興或者衰落的因素。如王安石《漢武帝詩(shī)》中：“壯士悲歌出塞頻，中原蕭瑟半無(wú)人。”漢武帝時(shí)連年對(duì)匈奴用兵，也給西漢帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)蕭條、國(guó)庫(kù)空虛的困擾。振興國(guó)家，發(fā)展經(jīng)濟(jì)，國(guó)防是保障。在我國(guó)古代，實(shí)行的是“兵農(nóng)合一”的兵役制度[7]。保管軍用物資和武器裝備的機(jī)構(gòu)，是國(guó)家的“大本營(yíng)”；司法體系在國(guó)家治理中也起著維護(hù)社會(huì)公平、公正的作用。為及時(shí)將違法犯罪消滅在萌芽之中，防止各種社會(huì)矛盾激化，我國(guó)古代采用“禮法并用、德主刑輔”的治國(guó)方略[8]。

2 人之虛勞與國(guó)之衰落

目睹國(guó)之衰落，再觀人體之虛勞，是否會(huì)讓醫(yī)家聯(lián)想到人之虛勞猶如國(guó)之衰落？《金匱要略》虛勞的主要病因以“腎精”虛損為主，但遷延日久，可涉及不同臟腑，并可伴有虛中夾瘀血、虛而易受外邪等因素。因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可以與多個(gè)臟腑系統(tǒng)相關(guān)，這與一個(gè)國(guó)家之中各部門之間職能發(fā)揮是否有利于國(guó)家的發(fā)展相似。根據(jù)古人對(duì)國(guó)家衰落的認(rèn)知，結(jié)合虛勞臨床表現(xiàn)，可將人之虛勞隱喻為國(guó)家衰落。即貧困的國(guó)家為始源域，人體虛勞為目標(biāo)域，其共同點(diǎn)為物質(zhì)匱乏。物質(zhì)匱乏為國(guó)家貧困的主要原因，而精的匱乏為人體虛勞的主要病因。

基于以上隱喻，虛勞如同一個(gè)國(guó)家處于貧窮落后時(shí)期，人才物資、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、工程建設(shè)均處于供給無(wú)力的狀態(tài)，受到他國(guó)的威脅，有可能出現(xiàn)戰(zhàn)亂，讓人民無(wú)法休養(yǎng)生息，各種犯罪滋生，人民安全沒有保障，還有可能出現(xiàn)人才外流的情況。因此，貧困的國(guó)家要想振興，取決于多種因素，其中人才的儲(chǔ)備和建設(shè)、百姓溫飽的保證、休養(yǎng)生息等利民的政策、各種工程的建設(shè)、國(guó)防的保障以及犯罪的打擊和對(duì)人民安居樂(lè)業(yè)的維護(hù)，都有可能成為國(guó)家振興的一些因素。這些因素涉及民生或者國(guó)家的興亡，需要共同協(xié)調(diào)，才能奏效。在人體之中也是一樣，臟腑都要協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如何將補(bǔ)益的過(guò)程和涉及的問(wèn)題都考慮清楚，就如同治國(guó)方針政策，需要全局把握和規(guī)劃。因此，在補(bǔ)益過(guò)程中，將前文中所說(shuō)的虛勞三個(gè)階段對(duì)應(yīng)制定“止損、調(diào)補(bǔ)、扶正防邪和祛瘀通絡(luò)”治療法則。

3 《金匱要略》虛勞證治演變

《金匱要略》虛勞的六種證候存在一定的邏輯關(guān)系。具體來(lái)說(shuō)，清谷、亡血、失精是虛勞失精的常見原因，水谷精微、血、精均屬于人體廣義之精，也就是說(shuō)，精、氣、血的虧虛是虛勞的主要病機(jī)，一般以補(bǔ)益氣血、填精補(bǔ)髓為基本治療原則，但需指出的是氣血及精氣的補(bǔ)益需要一定的過(guò)程，因此，對(duì)于失精所致的虛勞當(dāng)以收斂固澀為首要治法。在《金匱要略》中，張仲景為防止進(jìn)一步失精而加重諸證，特別重視對(duì)精氣的固澀，其治療的第一階段為“止損”，選用桂枝加龍骨牡蠣湯固澀腎精；其次才是針對(duì)肝、脾、腎三臟的虧虛所進(jìn)行的調(diào)補(bǔ)，因脾胃為氣血生化之源，而肝腎精血同源，此三臟對(duì)精、氣、血的化生具有重要意義。其中，小建中湯主要從脾的角度，而黃芪建中湯增加了補(bǔ)益脾胃氣虛的力度；腎氣丸主要從腎的角度，在養(yǎng)腎陰之藥中少佐溫陽(yáng)化氣之藥，具有少火生氣、循序漸進(jìn)、虛不峻補(bǔ)的內(nèi)涵和意義[9]；而酸棗仁湯證主要從肝的角度，養(yǎng)血清熱，寧心安神；最后，才是針對(duì)因虛受邪與因虛致瘀的辨治，方用薯蕷丸、大黃蟲丸。因正氣虛而受邪提示人體處于虛勞狀態(tài)時(shí)容易受到外邪的侵犯；虛勞干血?jiǎng)t提示，在長(zhǎng)期“五勞七傷”的影響中，人體精、氣、血也會(huì)隨之消耗而形成瘀滯。人體氣血貴在流通，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行以及精血虧空則會(huì)出現(xiàn)因虛致瘀。

4 《金匱要略》虛勞證治的隱喻分析

國(guó)家貧困要振興，人體虛勞需治療。我們可從振興國(guó)家的舉措中隱喻地認(rèn)知虛勞的治療。國(guó)家振興中人才的重要性就相當(dāng)于在人體之中“精氣”的地位[10]。“水谷精微、血、精”均屬于人體中廣義之精范疇，是組成人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，固攝“精血”，是治療虛勞的前提。虛勞的根本病因，就是精的“虛”。如何固澀精氣，可以借鑒古人防止人才流失的一些手段。比如，北宋經(jīng)制西北吐蕃，是為了在與遼、夏的爭(zhēng)奪中擁有戰(zhàn)略上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，并最大限度地利用其人力、物力，同時(shí)維護(hù)邊境安寧和陸地絲路的暢通[11]。所以，宋代國(guó)君一方面用獎(jiǎng)賞來(lái)鼓勵(lì)蕃部，以恩惠籠絡(luò)西北吐蕃歸屬于宋；另一方面，用“刑法以威之”。宋朝對(duì)吐蕃采用恩威并施，刑賞并舉的經(jīng)略措施。張仲景治療虛勞時(shí)運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯，方中龍骨和牡蠣固澀腎精，使陽(yáng)能固澀，陰能內(nèi)守，則諸癥可愈。可謂是“止損”的要藥，就相當(dāng)于防止人才外流的政策。方中的桂枝湯，外證得之可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽(yáng)而守中[12]。具體來(lái)說(shuō)，桂枝和白芍的配伍，桂枝藥性“辛、甘、溫”，芍藥藥性“苦，酸，微寒”，“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”“一陰一陽(yáng)”，相當(dāng)于“恩威并施”。既用白芍養(yǎng)血補(bǔ)陰，又用桂枝增強(qiáng)人體衛(wèi)氣[13]。

其次，第二個(gè)階段針對(duì)不同臟腑虧虛所進(jìn)行的調(diào)補(bǔ)，張仲景強(qiáng)調(diào)從脾、腎、肝三臟的角度進(jìn)行治療。

前文已言，農(nóng)業(yè)處于國(guó)家發(fā)展的基礎(chǔ)地位，具有不可替代性，它是民生的基礎(chǔ)保障。由“人是國(guó)家”的隱喻，可知脾胃相當(dāng)于國(guó)家農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”而《尚書·洪范》言：“土爰稼穡”。稼穡，泛指人類種植和收獲谷物的農(nóng)事活動(dòng)，引申為具有生化、承載、受納性質(zhì)的事物和現(xiàn)象。在人體之中，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，飲食水谷才能不斷被化生為氣血滋養(yǎng)身體，才能夠?yàn)檠a(bǔ)法起效奠定基礎(chǔ)。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》提出：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖玻俏笟獠荒茏讨Ｎ笟庹撸葰庖玻瑯s氣也……分而言之則異，其實(shí)一也”[14]，通過(guò)脾胃滋補(bǔ)元?dú)狻Ｌ搫谥委熤匾暺⑽傅脑蛴卸阂皇瞧⑽笧闅庋矗⑽覆【茫瑺I(yíng)養(yǎng)不繼，氣血兩虧；二是脾胃為陰陽(yáng)升降之樞，中焦失運(yùn)，則陰陽(yáng)升降失序，陽(yáng)虛陰不內(nèi)守，則夢(mèng)遺失精。氣血不足，不能營(yíng)養(yǎng)四肢，則酸痛。因此，小建中湯以飴糖為君藥，白芍養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，劑量加倍，甘草、大棗甘以建中緩急，均為補(bǔ)脾之要藥[15-16]。

一國(guó)之中的水利工程設(shè)施，既可減少水災(zāi)禍患；又可“灌溉農(nóng)田”，有利民生。人體之中，全身的水液代謝動(dòng)力源于腎，腎主水和藏精的功能，類似于國(guó)家的水利工程。其中“少腹拘急，小便不利者”，為腎氣不足，水液代謝不利。當(dāng)腎氣虧虛時(shí)，一方面小便不利，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，一方面出現(xiàn)腎精虧虛的表現(xiàn)。當(dāng)腎氣充沛時(shí)，人體水液代謝正常，則有利于全身津液轉(zhuǎn)化為精。八味腎氣丸的配伍，就如同國(guó)家通過(guò)水利的治理，引流水源，消弭水災(zāi)，從而變廢為寶，灌溉農(nóng)田。

國(guó)防與司法是國(guó)泰民安的保障，在中醫(yī)學(xué)中，“肝者，將軍之官”，有升發(fā)、疏泄之意，同時(shí)具有藏血、體陰而用陽(yáng)的內(nèi)涵。肝主疏泄又主藏血，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。這一相反相成的內(nèi)涵與用兵和休養(yǎng)生息的內(nèi)涵極為相似。平時(shí)休養(yǎng)生息，積攢國(guó)力，用兵之時(shí)，才顯威風(fēng)。因此，從這一隱喻的角度，在虛勞之中，本身就屬于氣血虧虛，應(yīng)當(dāng)減少耗散氣血的行為，也就是需要讓“肝藏血”程度大于肝疏泄，虛勞才容易恢復(fù)。在人體之中，睡眠就屬于休養(yǎng)生息，“人臥則血藏于肝”。如果肝血虧虛，容易失眠和心情煩躁，因此，宜用酸棗仁湯。此方中的酸棗仁，性甘、酸，平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，斂汗，生津的功效，佐以知母養(yǎng)陰清熱，川芎理血疏肝，茯苓、甘草健脾寧心安神。全方一是直接補(bǔ)養(yǎng)肝血，二是通過(guò)治療不寐，間接養(yǎng)血凝神，從而減少氣血的消耗，治療虛勞。

在人體患虛勞時(shí)，氣血虛弱，在內(nèi)則營(yíng)血不足，不能為人體的衛(wèi)氣提供后援保障，在外則衛(wèi)氣薄弱，無(wú)法捍衛(wèi)機(jī)體。薯蕷丸就針對(duì)此類情況，配伍主要分兩個(gè)方面：一方面使用防止外邪侵入的中藥，如柴胡，防風(fēng)，桂枝等；另一方面，滋補(bǔ)營(yíng)血，如八珍湯。如此配伍，一方面有利于補(bǔ)益氣血；另一方面，血脈充沛有利于衛(wèi)氣發(fā)揮功能，抵御外邪，保衛(wèi)機(jī)體。就如同一個(gè)國(guó)家的國(guó)防一樣，是國(guó)家振興的保障[17]。

虛勞氣血虛弱日久，容易形成積滯、瘀血等，就如同貧困國(guó)家的司法體系一樣，是不健全的，隨著社會(huì)矛盾日益激化，“社會(huì)毒瘤”容易形成。治理此類問(wèn)題時(shí)，一方面健全法律體系；一方面懲奸除惡。故在治療虛勞之時(shí)，大黃蟲丸中除了選用干地黃十兩、芍藥四兩養(yǎng)血潤(rùn)燥的同時(shí)，選用大黃、蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血通絡(luò)，化瘀攻積。

綜上所述，一個(gè)國(guó)家的治理以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為基礎(chǔ)，人才為核心，國(guó)防和司法為保障，同時(shí)要以工程建設(shè)增強(qiáng)國(guó)力，通過(guò)利民惠民的政策，給人才創(chuàng)造條件和發(fā)揮的契機(jī)，防止人才外流。同樣，這些宏觀的理念和思維為古人探知人體虛勞的辨證論治提供了一些思路：虛勞在補(bǔ)益氣血時(shí)，要抓住精這一核心[18]，防止反復(fù)漏精而造成的再次虛損，把健脾作為氣血化精的基礎(chǔ)，選取以甘味藥為主的小建中湯補(bǔ)脾，用“少火生氣”的腎氣丸循序漸進(jìn)地增強(qiáng)元?dú)猓ㄟ^(guò)養(yǎng)血柔肝使得虛勞之人補(bǔ)足睡眠從而更好地藏血。此外，在虛勞的調(diào)補(bǔ)過(guò)程中，要為補(bǔ)益臟腑氣血的補(bǔ)法提供保障，因此，以薯蕷丸防止因正氣虛弱而感受外邪，以大黃蟲丸疏通瘀血阻滯，防止癥瘕積聚產(chǎn)生。