基于“一氣周流”理論辨治絕經后骨質疏松癥

童銘豪，余陽，秦路平，唐彬彬，史曉林，劉康

(1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江 杭州 310053； 2.浙江中醫藥大學藥學院，浙江 杭州 311402； 3.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州 310005)

骨質疏松癥是以骨微結構破壞、骨量減少、骨強度下降、骨折風險性增加為特征的全身性骨代謝疾病[1-2]。該病多見于絕經后女性與老年男性，其中絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者占大多數[3]。PMOP的臨床表現與中醫文獻中“骨痿”“骨痹”“骨枯”的描述極其相似，其中與PMOP的疾病特點最類似的當屬“骨痿”[4]。中醫學認為，骨痿的發病主要責之于腎[5-6]，與心、肝、脾、胃、肺等臟腑功能失調有關。臟腑辨證方法對PMOP的復雜病機整體把握不足，而清代名醫黃元御的“一氣周流”理論從“整體觀”出發，可以更好地契合PMOP的病機變化特點。本文基于“一氣周流”理論對PMOP的辨證論治進行了探討，以期能為中醫藥治療PMOP提供借鑒。

1 “一氣周流”理論的內涵

《四圣心源》是清代名醫黃元御的精華之作，旨在闡發岐伯、黃帝、扁鵲、仲景四圣所著典籍之精蘊。該書以“一氣周流，土樞四象”及“樞軸運動”為核心思想，其中“一氣”指元氣、中氣，“周流”為周身循環之意[7]；“土樞四象”是“一氣周流”臟腑模型的高度概括。中土為樞，脾胃如軸居中央，而心、腎、肝、肺四臟為四象，其中心居上、腎位下、肝居左、肺位右。“土樞四象”和“樞軸運動”是指作為樞軸的脾胃居中央運轉，四臟居四旁升降變化的臟腑運動過程。《四圣心源·精華滋生篇》中提到“脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升；胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降。”[8]腎水中坎陽為陽根，中土左旋，腎水隨著己土升清作用半升化為肝木，木升于南，則肝木宣達，故溫升化熱而生心火；心火中癸陰為陰根，中土右旋，心陰隨著戊土降濁作用半降化為肺金，金降于北，因而肺金涼降，故收斂肅降化寒而生腎水[9]。己土升則乙木隨之亦升，故肝腎榮達而不郁；腎水隨肝木左旋上濟君火，故而心火不亢。戊土降則心肺之氣隨之亦降，故金火容平而不滯；又心火隨戊土右旋下溫腎水，因而腎水不寒[10]。輪軸協同，一氣周流，則五臟和而少病。簡而言之，在“一氣周流”理論中，中氣左旋，則左路腎肝隨己土清升化為心火；中土右旋，則右路心肺隨戊土斂降為腎水[8]。

2 PMOP的中醫發病機理

2.1 臟腑功能失調根據PMOP的發病特征，《絕經后骨質疏松癥(骨痿)中醫藥診療指南(2019年版)》提出PMOP的分型為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證[3]。由此可見，PMOP的發病與多個臟腑功能失調有關。PMOP的發病與脾胃功能失調有關[11-12]。骨生于先天，而痿發于后天[4]。生理狀態下，水谷入胃，精氣濡養周身，四肢得以濡養，故而功能正常。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”[13]濕困中土，則四肢失稟，表現為四肢痿軟不用。肺熱葉焦與PMOP的發病亦存在著密切關系[14-15]。氣血津液依賴肺氣宣發肅降，故可正常輸布[16]，肢體百骸才可得到正常滋養濡潤；病理狀態下，精微不可正常布散，肢體失養則痿弱不用。肝主筋，司運動。因肝腎同源，筋骨相連，故骨痿發病與肝也有聯系[17-18]。肝疏泄、藏血功能隨天癸的衰竭而減退，絕經期女性天癸竭，肝臟功能失調，故骨絡失去精血濡養，筋枯而骨痿[19]。《素問·痿論》載有“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿……骨枯而髓虛……發為骨痿”“腎之合骨也”[13]。故骨痿發病主要責之于腎[5-6]。

由此可見，PMOP的發病與腎存在直接關系，與肺、脾胃、肝等臟腑功能失調也存在著密切的關系。但臟腑辨證難以闡明PMOP自然病程的整體連續性及病機轉化前后的相關性，而“氣不周流”基本可完整重現PMOP多個臟腑功能失調的自然病程，可以直接厘清龐大而復雜的病機演變以及辨證過程。

2.2 氣不周流PMOP發病與多個臟腑功能失調關系密切，而“氣不周流”是貫穿多個臟腑功能失調的關鍵點。《素問·玉機真臟論》中載有“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”[13]。陽明脈衰是臟腑功能衰退的先導[20]，《素問·經脈別論篇》載有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”[13]。胃虛則水液運化受到影響，水反為濕。土濕故中氣不運，中氣升降失常，周流不行，故而右旋失職。戊土不降，心中陰液不能沉降化為金津，故生金水條件不足。因而肺金不能收斂陰液化為腎水，則腎陰不足而病陰虛，腎陽相對亢盛而腎氣熱，故發骨痿；腎陰不足則骨髓失養，骨骼脆弱無力，易發生骨折、脊柱畸形和疼痛。繼而陽明不降反升，濁氣填塞，氣不周流，肺金無斂降之路。金火氣滯不行而上逆，君相之火升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛，火旺刑金而肺氣熱，出現肺熱葉焦而病痿；陰虛火旺則傷陰津，腎中陰精更加不足，腎陽愈加亢盛。君相之火上炎不得斂降腎水，故腎水寒而乙木不發，氣機周流途徑中斷，繼而君相之火生成不足，腎水愈寒；此外，水濕困土，損耗脾陽，故病脾腎陽虛。土濕則脾陽運化不行，則中氣升降窒塞更甚，繼而濕更甚；中氣不運，氣機升降窒塞，左旋失職，太陰不升，故陷而凝瘀，而血中溫氣之原，根于腎水中的坎陽；腎水寒冷，不能生發乙木，溫氣衰損，故出現木陷而血瘀的病機。

綜上所述，陽明脈衰是女性臟腑功能衰退的先導，陽明脈衰則右路斂降失職，故有肺熱葉焦與肝腎陰虛，即“金熱水寒土逆”之病機；另外，胃衰故水液運化失常，左路升發失責，故有“水寒土濕木郁”之病機；當左路“氣不周流”過程加重，易肝氣衰損，故產生“血瘀木陷而水寒”病機。

3 基于“一氣周流”理論辨治PMOP

3.1 降胃斂肺，培津益腎陽明脈虛衰而戊土不降，則影響肺的收斂功能和腎的封藏功能；陰性沉靜，腎水生于肺胃，胃不降則肺不斂，腎水生成不足；腎水虧虛，水不涵木，故肝陰充養不足，故而形成肝腎陰虛的病機；另外，陰液不足，陽氣偏亢，君相之火升炎，而刑肺金，出現肺熱葉焦的病機。患者則出現腰膝酸軟、脊柱畸形、口燥舌干、五心煩熱、肢體麻木、筋脈拘急等骨痿肝腎陰虛證的臨床表現。PMOP的典型表現是骨的退化病變。腎主骨生髓，故PMOP以腎虛為最根本的病因，而由右路斂降過程障礙而導致的腎精不足是PMOP的發病基礎。PMOP的病機可概括為“金熱水寒土逆”，治病必求于本，故治療PMOP最核心的方法是“降胃斂肺，培津益腎”。針對“金熱水寒土逆”的病機，治療上可降胃斂肺、滋陰清火，以涼潤之法增加右路胃的和降之力，助肺金將中焦蒸騰所化津液收斂于腎水中，以后天充養先天。腎水充，則骨髓有所充養。

3.2 培植中土，達木扶陽肺胃涼降不足，心火炎上而不溫腎水，腎水寒則乙木不發，故而心火生成不足，難溫腎水，腎水愈寒，臨床表現為納差、腰膝酸軟而畏寒、小便清長頻數、身體水腫和脊柱畸形。此外，陽明衰弱則水液代謝失常，水反為濕而困脾。濕為陰邪，耗損脾陽，而土濕則運化不行，故而木郁。肝木疏泄失常，濕邪更甚，形成木郁土濕水寒的病機，故有五更瀉，下肢浮腫、按之凹陷，腹脹，煩躁憂郁，悲傷善哭等骨痿脾腎陽虛證的臨床表現。肝木郁而不發，一則心火生成不足而腎水寒，二則肝木郁而化熱灼肺產生肺熱葉焦的病機。所以肝木郁而不發是左路升發不暢的關鍵因素。水寒土濕木郁是PMOP發病的中心環節，故“培植中土，達木扶陽”是防止PMOP病機變化的基礎。針對“水寒土濕木郁”的病機，治宜培植中土、溫腎扶陽，則脾陽可健運，脾腎陽復，則肝暖而疏達，筋骨得以溫煦濡養[21]。

3.3 補肝升脾，益腎化瘀君相之火無法通過肺胃斂降于腎水中，故而腎水寒冷，坎陽不足；而血中溫氣源自水中坎陽[8]，腎水寒不能升發乙木，溫氣衰損，故出現木陷而血瘀。此外，外傷易致機體血瘀，又因腎水寒不生乙木，肝氣虛疏泄不足，故有氣滯，繼而加重血瘀；同時，肝氣虛則左路乙木難以溫升化為心陽，心火不足，故心陽推動血液運行的功能減弱，血行瘀滯，出現腎虛血瘀病機，臨床表現為腰背部疼痛拒按、舌質紫暗等。亦有因外傷致骨質疏松性骨折而產生血瘀的病理狀態。“木陷水寒血瘀”為PMOP發生的重要病機。《四圣心源》中提到“凡病則郁”，氣機周流不暢是疾病發生的直接原因，所以清理氣機升降道路是治療PMOP最行之有效的辦法。針對腎虛血瘀的病機，治療應當清濁化瘀以治標，繼而少火生氣暖腎水以治本。基于“血瘀木陷水寒”的病機，可運用“補肝升脾，益腎化瘀”之法，燥脾益精則左路升發正常，肝木升發有源、疏泄有路，肝腎互資、精血互生，瘀血得消，從而達到標本兼治的目的。

4 小 結

綜上所述，辨治PMOP的最基本思路是補腎充精、益骨填髓，但不能忽視戊土和降與己土升清的作用，因為中土不但是充養腎精的后天之本，而且是“一氣周流”升降的樞軸環節。中醫臨床辨治PMOP時，不僅要整體把握PMOP的病機演變過程，還要抓住“氣不周流”這一貫穿中醫多臟腑功能失調的關鍵點，采用“降胃斂肺，培津益腎”“培植中土，達木扶陽”“補肝升脾，益腎化瘀”等治法。“一氣周流”理論為臨床PMOP的辨證論治提供了新思路，但如何將該理論與PMOP的臨床診治相結合，更好地指導PMOP的辨證用藥，還需在今后的臨床工作中不斷探索和總結。