彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依據及優勢

孫晨，李幸林，陳奕兆

(1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006； 2.佛山市南海區婦幼保健院，廣東 佛山 528200)

委中穴是人體的一個重要穴位，又名郄中、委中央、腘中、血郄等。該穴位于膝后側，腘橫紋中央，為膀胱經之合穴及下合穴，是臨床治療腰背部及下肢關節病變的常用穴位。廣州中醫藥大學彭旭明教授創立的彭氏分筋推拿手法常取此穴作為施術點，但其所取委中穴的位置為腘橫紋中央偏內、偏下各1寸處，命名為“委中下”。彭旭明教授認為在此處施行手法，更易使患者產生循經感傳效應。本文就彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依據及優勢進行了探討，以期能為中醫推拿手法治療腰背部及下肢關節病變提供借鑒。

1 委中穴的概述

1.1 委中穴的傳統定位《靈樞·本輸》最早描述了委中穴的定位，即“膀胱入于委中，委中，腘中央為合，委而取之”。《針灸甲乙經》對委中穴的定位為“在腘中央橫紋中動脈”[1]。《針灸大成》中則記載“委中腘中央約紋動脈陷中……在腘中央兩筋間約紋內，動脈應手”[2]。此處將委中穴與腘中央腘動脈搏動處相聯系。《經穴部位》(GB 12346—1990)[3]將其定位為在腘橫紋中點，股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間。其后修訂的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346—2006)[4]將其定位為在膝后區，腘橫紋中點。可見，將委中穴定位于腘橫紋中央最為普遍，而將委中穴定位于腘動脈搏動處的描述并不清晰。在膝關節MRI上可以觀察到，腘動脈在腘橫紋水平面處即股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中點偏外側的位置，其淺層有脛神經伴行[5]。另有研究[6-9]表明，最適合針刺委中穴的位置應為在腘橫紋上方股二頭肌肌腱內緣與半腱肌肌腱外緣連線的中點外側約0.5 cm處，最宜針刺深度0.5～1.0寸，此時更易刺中脛神經，且易產生循經得氣感。

1.2 委中穴處的解剖結構委中穴處的解剖結構，即腘窩處解剖結構。腘窩為膝后區的菱形凹陷，其外上界為股二頭肌肌腱，內上界為半腱肌、半膜肌、股薄肌和部分大收肌，內下和外下界分別為腓腸肌內側頭和外側頭。腘窩的內容物由淺至深為脛神經、腘靜脈、腘動脈、血管周圍的腘深淋巴結以及沿股二頭肌肌腱內側緣行向外下方的腓總神經。腘筋膜向深部走行包繞腘動脈、腘靜脈與脛神經，形成血管神經鞘。

1.3 委中穴的功效委中穴為足太陽膀胱經之合穴。對于委中穴的作用，《四總穴歌》載有“腰背委中求”，意思是腰背部的疾病，治療時首先應考慮到委中穴。《靈樞》中對于膀胱經的循行記載為：“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者……挾脊內，過髀樞，循髆外后，從廉下合腘中……”可見，腰背部及腘窩處均是膀胱經循行所經之處。“經脈所過，主治所及”，委中穴作為足太陽經的合穴，同時也是膀胱經腰背第一側線及第二側線向下走行交匯之處，因此刺激此穴位對腰背部疾病有很好的療效[10]。此穴是中醫針灸治療疾病常用的一個穴位。目前，臨床上常采用針刺委中穴治療腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛及腰痛[11]。中醫學認為，委中穴具有活血散瘀、舒筋通絡、清熱解毒等功效。現代研究認為，針刺委中穴可提高腰背部溫度、促進腰部血液循環及減輕炎癥反應[12-13]，同時還可促進突出椎間盤的自我修復[14-15]。

2 “委中下”的定位

彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位為腘橫紋中央偏內、偏下各1寸處，即膝后區，腘橫紋中央股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中間偏內、偏下各1寸處，腓腸肌內側頭和外側頭之間。彭旭明教授將此處命名為“委中下”。

3 “委中下”的定位依據

3.1 經脈循行理論足太陽膀胱經的經脈循行，在腘窩以下的路線為“從后廉下合腘中，以下貫腨內”。足太陽經筋的循行，在腘窩處的路線為“其別者，結于腨內，上腘中內廉，與腘中并”。腨，為腓腸肌；腨內，為腓腸肌內側頭和外側頭之間。“委中下”的定位正位于腓腸肌內側頭和外側頭之間，即膀胱經經脈與經筋的循行路線上。“委中下”雖與委中穴體表取穴不相同，但兩者深至皮下，所作用部位基本一致。彭教授的取穴位置既考慮了臨床操作的可行性，又不脫離傳統經穴的定位范圍。

3.2 現代解剖學理論目前有關委中穴的定位研究多圍繞脛神經、腘動脈及腘靜脈的所在位置而開展。針刺委中穴時應避開腘動脈，而以刺中脛神經為佳。在施行推拿手法時可更多考慮如何有效刺激脛神經，無需避開腘動脈、腘靜脈。“委中下”的體表位置雖與傳統委中穴的體表定位不同，但彭氏分筋推拿手法可推動皮下組織，將原本并不在一條線性排列的組織結構，重新歸納為一條線性通路，即推動腘窩深筋膜，擠壓腓腸肌內側頭肌肉與肌腱移行處，刺激腓腸肌內側頭皮支，直至壓迫深層脛神經、腘動脈和腘靜脈，產生與針刺委中穴相同的循經感傳效應。

3.3 肌筋膜理論足太陽經筋與肌筋膜理論中的后表線在循行線所經過的解剖部位有很多部位相重合[16]。彭氏分筋推拿手法所取“委中下”處于肌筋膜理論中后表線的循行線上。肌筋膜理論強調，通過調整包繞相關肌肉、韌帶及軟組織的筋膜的層次與方向，可以改善整體結構與運動功能，而且通過推拿手法可促進肌筋膜的修復等[17]。這與彭旭明教授對傳統委中穴運用的理念和方法相同。

4 “委中下”的定位優勢

4.1 無需避開腘動靜脈和脛神經臨床上針刺委中穴以刺中脛神經為佳，但往往需要避開腘動脈、腘靜脈等生理結構。因脛神經與腘動脈、腘靜脈一起被包裹于血管神經鞘中，若操作不當易刺破腘動脈而致下肢筋膜間室綜合征[18]，甚至形成腘窩假性動脈瘤及腘動靜脈瘺[19]。因此，針刺委中穴時通常在腘橫紋中央、腘動脈旁進針，以避免行針時損傷血管。而彭氏分筋推拿手法的施術點位于體表，通過調節肌肉激活模式而恢復力學平衡[20-21]，且滲透于皮下組織的力為鈍性力，對腘動靜脈、脛神經等并不會造成穿刺性損傷，因此推拿“委中下”時無需避開腘動脈和脛神經。

4.2 提高推拿手法的滲透力對膝關節后方施行推拿手法時，患者常取俯臥位、雙下肢伸直，此時原髕韌帶周圍的髕下脂肪墊進入關節間隙，可以限制膝關節的過度運動，減少摩擦與震蕩[22]。同時髕骨只有下極與股骨直接接觸，其余部分則貼合于柔軟的股前脂肪墊及股四頭肌脂肪墊，擁有極大的活動度。因此，對患者膝關節后方施行推拿手法時，手法對膝部產生的作用力大部分會被股前脂肪墊、股四頭肌脂肪墊及髕骨周圍松弛的組織結構緩沖，患者不會產生明顯的不適感，也不會對膝前區造成損傷。但此體位下腘窩深筋膜被拉伸而處于緊張狀態，不利于手法力度滲透至筋膜下脛神經處。傳統委中穴定位于腘窩正中、繃緊的腘筋膜下，在此處施行推拿手法時手法產生的大部分作用力會被腘筋膜緩沖，難以傳遞至筋膜下。而“委中下”定位于繃緊的腘筋膜外緣，腓腸肌內側頭肌腱與肌肉移行部，在此處施行推拿手法時手法產生的作用力不會被腘筋膜緩沖，可以提高推拿手法的滲透力。位于腓腸肌內側頭肌腱與肌肉移行部的高爾基腱器官對張力感受尤為明顯，其會通過脊髓反射使運動神經元得到抑制，減少肌肉張力[23]。因此，于“委中下”施行推拿手法不會引起肌肉的過度緊張，可提高推拿手法滲透力。

4.3 產生更強烈的刺激感在腘橫紋中央偏內、偏下各1寸處施行推拿手法會產生更強的刺激感，其原因可能與此處更易刺激到脛神經，以及腓腸肌內外側頭的結構和功能不同有關。膝關節屈曲時，腓腸肌內側頭較外側頭能產生更大的肌電流；膝關節伸展時，腓腸肌內側頭的抵抗可為膝關節提供穩定作用[24]。劉宏升等[25]的研究結果顯示，腓腸肌內側頭中所含Ⅰ型肌纖維及Ⅱ型肌纖維的橫切面積均高于腓腸肌外側頭，其所含毛細血管及線粒體也均較腓腸肌外側頭高；并且腓腸肌內側頭無明顯亞部化、無肌肉形態與神經的獨立，其神經呈單支主干型特點。因此，腓腸肌內側頭相較于外側頭在感覺及功能方面更偏向于一個整體，對外界的刺激更敏感。

5 小 結

推拿手法施術點定位的準確與否直接影響到手法治療的效果。中醫古籍中關于委中穴定位的記載大多過于簡單，而在現代取穴標準中對委中穴定位的描述也不夠規范。彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的體表定位雖與傳統委中穴不同，但從經筋循行路線、現代解剖學及肌筋膜理論角度看，“委中下”與傳統委中穴所屬經絡及施術部位的解剖結構基本相同。“委中下”的定位更易于施行推拿手法和使患者產生循經感傳效應，但其具體作用機理還有待進一步研究。