重視膝骨關節炎中醫診療，科學選擇中醫非藥物療法
——《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》解讀

郭珈宜，李峰，馮亦冉

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；2.新西蘭中醫學院，奧克蘭 2010)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的膝關節退行性疾病，會嚴重影響患者的生活質量，也會給患者、家庭和社會造成沉重的負擔，并有一定的致殘率。據統計，我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢[1-2]。作為我國醫療資源的重要組成部分，中醫藥治療KOA有較好的療效，而且具有患者接受度高、治療費用低等優勢[3-4]。中醫非藥物療法具有簡、便、效、廉的特點，被廣泛用于KOA的治療。但如何在臨床中科學選擇中醫非藥物療法，發揮其最佳治療效果，目前尚無統一標準。《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[5](以下簡稱《指南》)對針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡拔罐、手法等KOA中醫非藥物療法進行了詳細闡述，并給出了明確的推薦意見，為中醫非藥物療法的科學應用奠定了基礎。本文對《指南》中KOA中醫非藥物療法的相關內容進行了解讀，現總結報告如下。

1 臨床分期是科學選擇中醫非藥物療法的依據

明確疾病的臨床分期，針對性地選擇相應的治療措施是保證療效的前提，但目前臨床上尚無統一的KOA臨床分期標準[6]。以往的指南或專家共識中，KOA的分期主要依據臨床癥狀、體征和(或)影像學表現來確定。《骨關節炎診療指南(2018年版)》[7]給出了KOA的臨床4級分期、影像學分期和關節鏡下軟骨損傷分期。《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[8]僅給出了Kellgren-Lawrence分級和軟骨損傷的MRI分級，但單純的影像分級有時會因患者的影像表現與癥狀、體征不符，給臨床診療造成不便。《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》[9]主要基于患者的膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Kellgren-Lawrence分級和Recht分級將KOA分為初期、早期、中期和晚期，為KOA的階梯化治療奠定了基礎。但作為西醫共識，該共識不能有效指導中醫非藥物療法的臨床選擇。

《指南》主要根據患者的膝關節疼痛VAS評分將KOA分為3期，即發作期(VAS評分>7分)、緩解期(VAS評分4～7分)、康復期(VAS評分<4分)。由于VAS評分是一種主觀評分，能夠較好地反映患者的主觀感受，因此使用膝關節疼痛VAS評分對KOA患者進行臨床分期能夠真實反映患者的病情特點，從而精準指導中醫非藥物療法的選擇。

根據確定的臨床分期，《指南》給出了中醫非藥物療法治療KOA的推薦意見，即推薦KOA患者全病程選擇針刺療法辨證施治；對于緩解期、康復期KOA患者，推薦選擇艾灸療法辨證施治；對于膝關節疼痛、攣縮屈曲畸形、功能受限的發作期、緩解期KOA患者，建議選擇針刀療法；對于緩解期、康復期KOA患者，建議選擇拔罐療法；對于發作期、緩解期KOA患者，建議選擇刺絡拔罐療法；對于緩解期、康復期KOA患者，推薦選擇手法治療。《指南》將KOA的臨床分期與中醫非藥物療法相關聯，一方面有助于明確中醫非藥物療法的適應證，提高治療的針對性，從而最大限度地保證治療效果，減少不良反應；另一方面，明確KOA的臨床分期有助于發揮中醫非藥物療法“急則治其標，緩則治其本”的優勢。

2 臨床療效是科學選擇中醫非藥物療法的基礎

臨床療效是中醫非藥物療法存在和發展的基礎。《指南》所推薦的針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡拔罐和手法都是經過長期臨床驗證的治療方法，療效確切、安全性高，而且易于被患者接受。

研究證實，針刺治療KOA，在鎮痛、恢復關節功能、抑制病情進展方面具有積極的作用[10]。艾灸的光因素和熱因素對KOA均有治療作用，通過治療能減輕患者的疼痛、改善膝關節活動障礙[11]。溫針灸結合了針刺和艾灸的治療作用，在減輕KOA患者膝關節疼痛和改善膝關節功能方面效果顯著，這可能與溫針灸可改善局部代謝，促進關節積液吸收、減輕炎癥反應、影響神經傳導及延緩關節軟骨退變等有關[12-13]。針刀療法集合了刀割和針刺的雙重作用，已成為治療KOA的重要措施。《指南》明確指出，針刀治療KOA的目的主要是調節和松解肌腱、韌帶等軟組織，從而恢復膝關節生物力學平衡。研究表明，針刀療法治療KOA可以緩解疼痛、改善關節功能[14]。拔罐療法配合針刺治療KOA，可以減輕膝關節局部炎癥反應，緩解膝周疼痛，促進膝關節功能恢復[15]。刺絡拔罐療法符合中醫“宛陳則除之”的治療原則，功擅祛瘀止痛，通過刺絡拔罐放血，可將瘀血排出體外，令邪有出路，邪去則氣血得以行、新血得以生，氣血自和。刺絡拔罐療法治療KOA，可有效緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能、提高患者生活質量[16]。手法是治療KOA的常用方法，該療法遵循中醫“整體辨證、筋骨并重”的理念，不但可以舒筋通絡、松解粘連、滑利關節，還可以改善下肢力線及下肢肌肉的肌力和肌張力，平衡膝關節的負荷，優化膝關節力學特性，從而改善膝關節僵硬、緩解疼痛[17]。

3 安全性是科學選擇中醫非藥物療法的前提

中醫非藥物療法雖然有諸多優點，但也存在準入門檻較低、治療者技術水平參差不齊等問題。因此，應用中醫非藥物療法治療KOA時應將安全性放在首位。《指南》對每種非藥物療法的應用進行了詳細闡述，以確保治療的安全性。

3.1 嚴格把握適應證和禁忌證如果所選治療方法的適應證過于寬泛或不符合中醫藥治療原則及臨床實際，則可能影響療效，甚至出現不良反應。因此，在臨床中應嚴格掌握好中醫非藥物療法的適應證。《指南》明確指出，溫針療法適用于寒濕痹阻證，癥見關節疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減者。如果對所選治療措施的禁忌證掌握不準確，或僅憑個人經驗選擇治療方法，就有可能發生意外。《指南》強調，針刺前要評估患者狀態，對處于饑餓、疲勞或緊張狀態的患者勿予操作，以免暈針；對于針刀治療，操作部位皮膚感染者、肌肉壞死者、凝血機制不良或有其他出血傾向者、體質極度虛弱不能耐受手術者禁用，重要神經和血管分布部位及合并嚴重內外科疾病、妊娠時，須謹慎使用；對于手法治療，合并感染、局部皮膚損傷、腫瘤及心腦血管疾病者，須慎用。

3.2 重視操作規范在臨床治療中，對于KOA的中醫非藥物療法，一方面要嚴格按照規范進行操作，另一方面還必須掌握由于操作不規范造成的不良事件的應對措施。《指南》在中醫非藥物療法的推薦意見中，強調要重視操作規范，如艾灸治療時應注意避免不當操作所致的燒傷、感染等問題；刺絡拔罐治療過程中應當嚴格無菌操作，治療后局部應覆蓋無菌敷料，保持傷口清潔，防止局部感染。

4 循證證據是科學選擇中醫非藥物療法的關鍵

循證醫學的3項基本原則包括：綜合最佳證據，評價證據可信度，考慮個體患者的困境、價值和偏好[18]。《指南》根據以上原則，基于循證證據對各種非藥物療法均給出了具有較強指導意義的推薦意見。根據GRADE推薦等級，針刺、艾灸和手法均為強推薦，針刀、拔罐和刺絡拔罐均為弱推薦；根據GRADE證據分級，針刺、艾灸、針刀、手法的證據等級為B級，拔罐和刺絡拔罐的證據等級為C級。這種基于循證證據的推薦意見，對于臨床醫生選擇相應的治療方法具有很強的指導意義，也為KOA中醫臨床研究方案的設計提供了新的依據。

5 小 結

針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡拔罐、手法等中醫非藥物療法具有簡、便、效、廉的特點，被廣泛應用于KOA的治療。《指南》根據KOA患者最主要的表現——膝關節疼痛，將KOA分為發作期、緩解期和康復期，同時明確了各種非藥物療法的適應證和禁忌證，并基于循證證據對各種非藥物療法給出了具有較強指導意義的推薦意見。這些措施都為臨床科學選擇KOA的中醫非藥物療法奠定了基礎。相信通過廣大中醫人的不斷努力，未來我們最終將構建出具有中醫特色、符合國際診療規范的中醫非藥物診療體系，從而更好地服務于KOA的中醫臨床和科研。