“夢魘不寧，厲兌相諧于隱白”探微

仲桂林，陳尚云，王麗

1.鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000； 2.山西省中醫院，山西 太原 030012； 3.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 301617

夢魘，指在睡眠狀態下被噩夢突然驚醒，對夢境中的恐怖情景能清晰回憶，并心有余悸，重者可有驚叫或感到有重物壓身，動彈不得，欲呼不出，恐懼萬分，胸悶，呼吸困難近窒息的病癥[1]。正常人偶有發生，可作為一種生理現象，通常沒有嚴重不良后果；但是如果頻繁發作而不加以干預，則會影響人正常的生活狀態，產生病理反應[2]。中醫對夢魘的認識最早見于《黃帝內經》，而后醫家在《證類本草》《圖像本草蒙筌》《醫學入門》等經典中均有中藥治療夢魘的相關記錄，如“蘇合香性甘……祛邪，令人無夢魘”等。而《針灸大成·百證賦》則對前人用腧穴治療夢魘進行了歸納，即“夢魘不寧，厲兌相諧于隱白”。

1 夢魘的含義

1.1 中醫認識夢魘，屬中醫睡夢病的一種。夢，《說文解字》中載：“夢，不明也”，通常指患者意識，不明不白。魘，《說文解字》載：“魘，夢驚也。從鬼，厭聲”，本意指噩夢呻吟或驚叫，或覺得被東西壓住，不能動彈等。夢是生理現象，與無夢相比，屬淺睡，為陰中之陽；若多夢、噩夢，則為病理反應，為陰中之陽盛，欲脫陰而出，故常與早醒伴見。中醫學認為，夢的發生與淫邪、機體強弱密切相關。《靈樞·淫邪發夢》載：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”。情志、飲食與該病也密切相關，虛實兩端皆可發病。實證主要責之于心、肝、脾、胃等，肝郁日久、從熱化火，或心火熾熱，或痰飲、食積內壅日久痰火膠結可致人清竅被擾、神魂不寧；虛證主要責之于心、肝、膽、脾、腎等，多因小兒臟腑不足導致。

1.2 西醫認識正常狀態下，睡眠和覺醒是人體周期性互相轉化的主動生理過程，前者又分為兩個時相：非快速眼動(NREMS)和眼快動睡眠(REMS)。整個睡眠的過程中，NREMS和REMS交替出現。人會在NREMS中蘇醒，但如果在REMS階段蘇醒，此時γ-氨基丁酸(GABA)和甘氨酸等抑制類神經遞質起主導作用，雖然控制人體意識的網狀系統已被激活，但是肌肉運動受上位中樞抑制而失去控制，呈癱瘓狀態，即夢魘。夢魘屬于睡眠障礙，西醫又將其分器質性和非器質性睡眠障礙，后者又細分為睡眠失常和睡眠失調，而夢魘屬于睡眠失常的一類。本病可由情志因素誘發，任何年齡均可發生，但以3～6歲多見，約2/3患者20歲以前發病[3]，尤好發于REMS或長期服用抑制REMS的鎮靜安眠劑突然停藥后。目前，夢魘的最新治療方案為美國睡眠醫學會推薦的夢魘治療指南(2010年)：意象排演治療(Image Rehearsal Therapy，IRT)及哌唑嗪藥物治療，同時也作為A級推薦治療創傷后夢魘。夢魘的病理轉變必須及時控制，否則有引發心梗、抑郁、焦慮等合并癥的風險，更嚴重者則有自殺傾向[4]。因此，合理控制夢魘十分必要。

2 夢魘病因病機

夢魘病因病機繁雜，中醫認為其主要與衛氣從肝經而出，非正常走脾有關。衛氣夜間在陰分以“腎-心-肺-肝-脾”之相克順序循環往復。依此規律，衛氣從陰出陽前必先經肝，而后過脾。生理狀態下，衛氣經肝時發生夢境；在情緒激動、食積等病理狀態下，則表現為衛氣經肝后，不過脾，而直接從肝而出，引發夢魘[16]。脾主四肢肌肉，夢魘發作時患者雖神識清醒，但神未至脾，肌肉失控，故肢體不能動彈。隱白疏暢條達，可和營衛；又為“鬼壘”，有清心寧神、健脾統血、醒腦開竅之奇效[17]；胃經之氣止于厲兌，下注太陰，刺之可救急調陰陽[18]。兩穴共用，穴少而精，對夢魘發作時緩解患者癥狀有佳效。隱白為井穴，亦為足太陰脾經和足陽明胃經表里兩經交接之處，有溝通營衛陰陽之效。生理睡眠是以營衛出入有序、離合有常為基礎，因“營出于胃”，故配合足陽明胃經井穴厲兌不僅能使陰陽循序有常，而且有開啟脾胃之竅的功效，從而更好地治療夢魘。

夢魘在現代醫學愈發受關注，尤其是其與自殺意念關系密切，且呈正相關[19]。現代醫學對夢魘的發生機制尚不確切，多數學者[2，20-22]認為其與極度壓力、情緒刺激、精神疾病和藥物濫用等有關，進而導致睡眠周期紊亂，發生夢魘。針刺厲兌、隱白二穴起效可能與神經、骨、神經遞質傳遞等密切相關。井穴在指端或趾端，其下解剖結構為皮膚、淺筋膜和骨膜。研究指出，含血管神經的筋膜是井穴的最基本結構，同時也是針刺井穴產生治療效應的主要組織結構[23]。厲兌、隱白皮膚下分布腓淺神經趾背神經、趾背動脈，針刺信號傳入可導致對應的大腦皮層投射區域興奮，反射性提高神經元活性，改變夢魘肢體不可活動的狀態；另外，針刺產生沖動也由脊髓網狀束傳遞，有促醒作用[24]，該效應可能也與針刺雙向作用密切相關[25]。傳統針刺經驗表明：四肢末端腧穴對人體具有很強的調節作用。針刺厲兌、隱白至骨時，會激活相關“腦-腸-骨骼”軸，針刺信號通過骨骼多覺型感受器(PMR)，并經無髓C類纖維和纖細的有髓神經A類δ纖維傳入大腦皮層，最終傳達至脊髓胃腸節段，抑制中樞神經系統傷害性感受器興奮[26]，激活胃腸交感神經系統，改變胃腸微生態，進而改善睡眠障礙問題，這與中醫“胃不和則臥不安”不謀而合。研究發現，通過刺激井穴能即時降低中樞系統抑制性神經遞質GABA、甘氨酸在體內的含量[27]，激發腎上腺素分泌[17]，并有長期維持的效果。證實了刺激厲兌、隱白不僅能即刻見效，而且還能長期維持，有利于治療夢魘發作或預防夢魘頻發。

3 穴對探討

厲兌標準定位：在足第2趾末節外側，距趾甲角0.1寸(指寸)。厲指胃，兌代表門，相對于內庭，厲兌穴有如胃經之門戶。隱白標準定位：在足大趾末節內側，距趾甲角0.1寸(指寸)。隱即隱蔽，白即白色，穴居隱蔽之處，其肉色白，故名隱白。凡病勢之繚亂促暴者，俱宜調動本身清肅之氣(即金氣)以鎮定之。《針灸大成》曰：“尸厥如死及不知人，灸厲兌三壯”。《針灸甲乙經》曰：“熱病汗不出……多善驚，厲兌主之”。《針灸聚英》曰：“小兒客忤，慢驚風(隱白可主)”。《醫學入門》曰：“尸厥百會一穴美，更針隱白效昭昭”。以上針灸專著均有厲兌、隱白治療神志精神疾病的記載，無論虛實，皆有良效。

3.1 特定穴《靈樞·本輸》曰：“胃出于厲兌，厲兌者，足大趾內次趾之端也，為井金”“脾出于隱白，隱白者，足大趾之端內側也，為井木”。二者均為各自經脈之井穴，“所出者為井”。井穴為十二經脈經氣的源頭，也是陰陽之氣交界之處。夢魘即為陰陽不相順接所致，而厲兌、隱白二穴雖處肢節末端，經脈之氣略微，但有調和陰陽之效，恰有四兩撥千斤之勢。《難經·六十八難》提出：“井主心下滿”。“心下”多指脾胃、胃脘部[5]，對于陽盛或小兒不足所致夢魘不寧的患者，根據“病在臟者，取之井”理論，同時井穴瀉熱功能強，針刺兩者不僅有瀉實開竅啟閉之功效，而且還可以健脾和胃、充養五臟[6]。

3.2 五行生克厲兌、隱白分屬足陽明胃經、足太陰脾經，兩經五行屬土。火熱熾盛所致夢魘者，根據五行生克理論，土為火之子，依據“實則瀉其子”，對厲兌、隱白二穴干預有利于發散火熱之邪，緩解夢魘癥狀。厲兌五行屬井金，隱白五行屬井木，脾胃不足，運化腐熟失司、久而化熱，在“土生金”理論指導下，使用補法干預厲兌可加強胃腐熟受納、下傳之功能，加強胃腸蠕動，瀉法刺激隱白可使脾氣機舒暢、運化有節。故根據五行生克理論合理使用厲兌、隱白兩穴，可在臨床發揮重要價值。

3.3 經脈循行《靈樞·經脈》曰：“胃足陽明之脈……循發際，至額顱”“是動則病……欲上高而歌，棄衣而走”，陽明經本身多氣多血，對厲兌穴進行干預可以有效治療胃腸疾病、神志病、熱病等。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者：復從胃，別上膈，注心中”。太陰經多氣少血，脾經經脈氣血與心經交接。脾胃為后天之本，飲食積滯，則水谷化生氣血不足濡養心神。心與腦共為神明，針刺隱白穴不僅可以健脾，還可清心寧志[7]。二者合用，效如桴鼓。

3.4 標本根結標本根結理論強調經氣“源”在四肢，并以此為“根本”，而其“流”在頭面軀干，以此為“結標”。指出人體四肢與頭身之間的密切聯系，表明經氣升降出入、上下內外之對應關系，尤強調四肢肘膝以下的經穴對頭身遠隔部位病證的重要治療作用，對針灸臨床有著重要的指導意義。“胃不和則臥不安”，運用位于足部末端的腧穴厲兌、隱白治療夢魘，不僅有疏肝理氣、健脾化濕祛痰、清熱瀉火的功效，而且可以通過腸-腦軸鎮靜安神、補脾寧心，改善心腦神志病變狀態，進而使標本根結理論能夠更好地服務于夢魘患者。

3.5 穴位敏化病理狀態下，體表特定腧穴由“靜息”向“激活”狀態的轉化，即為“穴位敏化”。這種敏化反應可特異性反映機體功能狀態，實時、動態地感知臟腑經絡之氣的變化[8-9]。敏化現象不單是特殊的病理表象，也是針灸施治的有效作用靶點[10]，其高反應性能夠顯著提高臨床療效。夢魘在人體通常會出現較為明顯的體表狀態變化，患者表現有主觀不適(如異常壓痛、發熱等)[11]，醫師也可以通過艾灸[12]、電敏測定[13]、紅外熱成像[14]等穴位敏化方法對患者進行客觀測定。厲兌、隱白兩穴即是如此，是夢魘的病理反應區[15]，若此時加以干預，針刺的臨床治療效果可大幅度提高。

4 小結

目前，夢魘的發病機制尚不明確，可以肯定的是其發生與情志、火熱淫邪密切相關。有調查顯示，約19.4%的青少年患者曾有過夢魘頻發經歷[28]，女性伴夢魘經歷者比其他患者自殺傾向更強[3]。作為較常見的睡眠問題，對夢魘進行強有力的干預十分必要。傳統藥物長期使用后，難免有并發耐藥性、副作用、停藥后癥狀反彈等不良反應，故綠色、健康、療效持續的中醫療法應運而生。針刺干預厲兌、隱白二穴治療夢魘，不僅可以瀉熱斂神定志，還可以未病先防，疏肝理氣、實脾胃、平陰陽。針刺治療夢魘特有的即時起效、長期維持(預防復發，減少頻發)優勢，值得廣大臨床醫師借鑒使用。