宋立群運用補益固澀法治療膜性腎病經驗*

楊夢凡，范楨亮，尹日平，宋立群

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040； 2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310000； 3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150040

膜性腎病為臨床常見腎臟疾病，近年來隨著腎臟病疾病譜的變化，膜性腎病在我國的發病率不斷增長，十幾年內在原發性腎小球疾病中所占比例由15%迅速上升至30%～40%，而1/3的患者可進展至終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)[1-3]。膜性腎病為腎病綜合征常見的病理類型，其在臨床主要表現為蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥，由于本病的發病機制尚未明確，現代醫學的治療方案主要為運用激素和免疫抑制劑等藥物，但很多患者對此類療法并不敏感而病痛無法得到緩解，或容易復發，并常伴隨諸多不良反應[4-5]。針對此類情況，中醫藥療法以療效顯著、鮮有不良反應的優勢，受到廣泛認可[6-8]。目前，已有大量臨床研究表明中醫藥治療膜性腎病不僅可以有效緩解患者癥狀，而且可以有效降低膜性腎病的復發率[9-13]。同時現代實驗研究顯示，中藥在保護足細胞、減輕腎纖維化、抑制炎癥反應、改善高凝狀態、緩解激素不良反應等方面均有良好的作用[14-17]。

宋立群教授為我國知名腎病專家，黑龍江省中醫藥管理局腎病重點專科學術帶頭人，醫學博士，博士研究生導師，全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。宋教授從事中醫醫療、教學、科研工作近40年，以中醫藥治療腎病為研究方向，對多種腎系疾病的診治深有體會，臨床治療卓有成效。針對膜性腎病正氣虛損的核心病機，宋立群教授提出“固護正氣、補益脾腎、收澀固精為重”的學術理念，在臨床治療膜性腎病中，運用補益固澀法，結合解毒祛邪、祛風除濕、活血通絡之品，常獲奇效[18]。筆者有幸隨師侍診學習，收獲良多，茲將宋教授的經驗介紹如下。

1 膜性腎病的中醫病因病機

中醫古籍中并無“膜性腎病”之名，但隨著現代研究的不斷深入，現代醫家根據其臨床表現與病機特點將其歸于中醫“腎風”“水腫”“腰痛”等病辨證論治[19]。本病病因病機較為復雜，究其根本病因在于正氣不足。《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚則腎汗出；腎汗出逢于風。”先天稟賦不足、勞累過度、情志過極等因素，均可導致本病的發生。衛氣出于下焦，腎氣虧虛而至衛氣不足，外邪可乘虛而入，從而進一步導致邪傷腎絡、腎精虧損，精微不固，臨床則見大量蛋白尿[20]。正氣虧虛貫穿膜性腎病發展的始終，初期多見脾腎氣虛、肺腎氣虛之證，而精微下泄日久可致氣陰兩虛、肝腎陰虛，病久及陽，則致脾腎陽虛，終可陰陽兩虛[21]。

宋立群教授認為，本病的基本病機為本虛標實，脾腎不足、氣機失調為其發病之根本，而濕、毒、熱、瘀等病理因素則為本病之標。在臨床辨治中，一般按照本虛證加標實證組為復合證進行辨證。本病之證初期多為肺腎氣虛、脾腎兩虛型，中后期則多見精微不固型、肝腎虧虛型、陰陽俱虛型等，兼以標證如水濕內停證、濕熱內蘊證、痰濁困阻證以及血瘀阻絡證等，治療則以健脾益氣、補腎固精、疏肝理氣、涼血止血為總治則。

由于本病多起病隱匿，病程緩慢，患者常不能及時知曉，故臨床就診患者多見類型為精微不固型、肝腎虧虛型。在治療時，宋教授常常將補虛、收澀類藥物同用，以補腎健脾、澀精止血，再根據患者具體病程不同，靈活配合解毒祛邪、祛風除濕、活血通絡之法等[22]。

2 臨床治法治則

2.1 補益固澀同用，標本兼治針對膜性腎病脾腎不足、氣機失調的核心病機，宋教授在治療水濕內停、精微不固、肝腎虧虛之證時，常將補虛、收澀類藥物同用，包括黃芪、白術、覆盆子、女貞子、芡實、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、甘草等，以補腎健脾、益氣固精為基本治法。再根據患者具體病程、病情結合他法，如發病初期見風水水腫之證時，加以麻黃、浮萍、防風固表祛邪；中期水濕內停則加以路路通、冬瓜皮等品利水消腫；后期瘀血阻絡則加以穿山龍、龍葵、蘇木、丹參、姜黃、土鱉蟲等品解毒活血通絡。

膜性腎病臨床常以蛋白尿、水腫等癥狀為主要表現，即為精氣滑脫，治標當用收斂固澀之法，兼以利水消腫、解毒活血等，以固其精微而祛邪濁，但究其本皆因正氣虧虛、氣機失調所致，應補益正氣以補肺健脾益腎，以補益收澀藥相配伍為基礎治療膜性腎病，實為標本兼顧之法。

宋立群教授運用補益固澀法治療膜性腎病之時，常取四君子湯之意化裁，以黃芪、白術、茯苓配伍為核心藥物組合，取其健脾補腎之用，三藥入肺、脾、腎經，在益氣固表的同時有健脾利水滲濕之功，補益脾腎使正氣生化有源，以此針對膜性腎病正氣虧虛之根本。其中黃芪用量往往較大，其為治療腎系疾病的常用藥物。現代藥理學研究表明，其可以通過調節人體免疫功能、促進蛋白質的合成、抗氧化損傷的狀態等機制，對膜性腎病起到治療作用[23]。且此三味藥均有利尿的作用，可緩解膜性腎病患者水腫的癥狀。

另外，在此基礎上加用收澀藥，如芡實、金櫻子、桑螵蛸、分心木等藥，使正氣不僅得補，更使得固，以針對腎虛不固之精微外泄之癥。菟絲子與沙苑子、芡實與金櫻子為宋教授治療膜性腎病常用補益收澀類藥對。菟絲子、沙苑子雖同歸為補陽藥，但均兼有收澀之效。沙苑子性降而補，《本經逢源》中稱其為“泄精虛勞之要藥”。菟絲子補而不燥，《本草經疏》謂之“補脾腎肝三經之要藥”，其在滋補肝腎同時可使腎精得固，此兩味藥相須為用，共奏扶助正氣而固澀精微之效，相得益彰。而芡實、金櫻子配伍，即《洪氏集驗方》中 “水陸二仙丹”，二者均入脾、腎二經，有補脾固腎、澀精縮尿之功。現代研究表明，“水陸二仙丹”中有多種活性成分在膜性腎病發病中的氧化應激、炎癥損傷等多種機制都可產生作用[24]。

2.2 以肝脾腎為先，五臟同調宋立群教授在運用補益固澀法治療膜性腎病時，根據五臟相生理論，重視五臟同調，尤以肝脾腎為先[25]。膜性腎病病程較為漫長，久病不愈與肝、脾、肺三臟有關。腎氣虧虛可影響脾胃之受納運化；腎虛精虧，水不涵木，可使肝之陰血亦虧；而肺衛氣虛，衛外不固不僅與發病有關，更為影響其病情反復之主要因素。腎失封藏、脾不能升清氣，或肝腎陰虛擾動精室，精氣外泄，則出現蛋白尿之癥狀；腎氣虧不能束水，脾不能運化水濕，水濕外溢于肌膚則為水腫。

在膜性腎病臨床治療的過程中，起病初期患者往往以肺脾氣虛多見，另外部分患者病情容易反復發作則應責之肺氣虛衛外失司。宋教授常用白果、桑白皮、紫蘇等品入肺經以益肺氣、宣氣機，使衛氣得固而氣機調達。而因本病起病隱匿，大部分患者在起病初期因癥狀較輕并不予以重視，在就診之時往往病情已經發展至中后期，故在臨床辨證治療過程中發現本病更多見肝、脾、腎三臟不足之證。宋教授在臨床治療中往往在以黃芪、白術、茯苓、甘草等藥補脾益腎的同時，加以覆盆子、女貞子、杜仲、熟地黃等品共用同補肝腎。

綜上，在宋立群教授運用補益固澀法治療膜性腎病的常用藥物中，黃芪、白術、茯苓、芡實、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、墨旱蓮、女貞子等各藥，分別入肺、肝、脾、腎，各有所長，共同收斂外泄之精微，固護虛損之正氣。《脾胃論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”脾腎相互資生，脾之清氣得升，腎中精元得藏，氣機升降有序，水液代謝通調。而腎病治肝、肝腎同治，為滋水涵木之法，補斂肝腎精血，可使精血化生有源而不至外泄。

2.3 重用平補之法，補而不滯膜性腎病發病者多為中老年患者，如《素問·上古天真論》所言：“女子五七，陽明脈衰……男子五八，腎氣衰。”隨著年齡增長，脾腎虧虛亦是自然的生理改變，而本病之正虛在發病之初往往重在氣虛，故臨床多見脾腎氣虛兼夾實邪而導致水腫、蛋白尿等癥的情況。偏于陰虛或陽虛之證臨床往往較為少見，在久病之時多見陰陽俱虛之證[26]。另外，臨床也常以中西醫結合配合治療，患者在接受激素、免疫抑制劑的治療日久之后，常有肝腎陰陽俱虛的表現，與此同時接受中藥湯劑治療，可起到增效減毒、鞏固療效的作用。故在補益之品的運用中，宋教授注重用平補之法，首先以黃芪、白術、茯苓、甘草補腎健脾，以益氣為重，另外，在治療陰陽俱虛之證時，應陰陽雙補，以墨旱蓮、女貞子等滋陰降火的同時，加鎖陽、菟絲子、沙苑子以溫腎陽，另外可加以杜仲、牛膝、川續斷、桑寄生等藥平補肝腎。

此外，宋教授在臨床治療膜性腎病的過程中，注重調暢脾胃氣機，一者在運用大量補益固澀類藥物應用的同時以助脾胃之運化，可使補而不滯，再者正所謂“四季脾旺不受邪”，而脾胃強健，氣機得運，元氣化生有源，則有助于患者病情緩解以及防止疾病的復發，三者膜性腎病患者病程往往較長，需要經過長時期的用藥，易出現脾虛不受的情況。故而在臨床治療膜性腎病的過程中，宋教授非常重視顧護脾胃、疏理氣機，常在基礎方劑中加用焦三仙(焦山楂、焦神曲、炒麥芽)、陳皮、山藥、雞內金等品以理氣健脾、和胃消滯，使脾胃氣機調達。除此之外，亦囑患者以大棗一枚、生姜三片入煎劑，助諸藥入氣分和營衛，并調和脾胃。

3 驗案舉隅

于某，男，36歲，2014年12月3日初診。主訴：雙下肢水腫半年余。患者于2014年6月7日因下肢浮腫，遂就診于當地某西醫院，行尿檢示：尿蛋白(+++)，患者未予重視，未接受治療。2個月后因水腫加重于當地某西醫院治療，2014年8月4日行腎穿刺活檢，病理診斷：Ⅱ期膜性腎病。遂在當地西醫院治療，服用環磷酰胺片及美卓樂(甲潑尼龍片)，治療效果欠佳。目前環磷酰胺片已停藥，甲潑尼龍片減至每天4片，治療效果仍不顯。現癥見雙下肢水腫明顯、面目略浮腫，腰痛、乏力，飲食一般，睡眠尚可，二便正常，舌質暗苔白膩，脈沉數。尿常規：尿蛋白(+++)，尿潛血(+)。診斷為：水腫(肝脾腎不足、水濕內停證)。處方：黃芪30 g，炒白術15 g，茯苓30 g，覆盆子15 g，女貞子15 g，芡實 15 g，金櫻子15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，白果 10 g，桑螵蛸 10 g，穿山甲30 g，重樓20 g，蘇木 10 g，山楂 30 g，陳皮20 g。生姜、大棗為藥引，14劑，水煎服。

2015年1月7日二診：患者水腫明顯減輕，口苦、口干，大小便正常，舌脈同前。甲潑尼龍片減至每天3.5片，尿常規：尿蛋白(+-)。處方：上方加水飛薊20 g，田基黃20 g。14劑，水煎服。

2015年3月11日三診：患者忌口不嚴，癥減不著，仍有水腫、乏力、納差，舌質暗苔白，脈沉。甲潑尼龍片減至每天2.5片，尿常規：尿蛋白(+-)，尿潛血(+)。處方：原方去生山楂，加秦皮20 g，馬齒莧20 g，絲瓜絡15 g，14劑，水煎服。

2015年4月16日四診：患者水腫基本緩解，舌脈同前。尿常規：尿蛋白(+-)，尿潛血(+)。處方：原方去穿山龍、重樓、蘇木、生山楂，加生地炭 20 g，熟地炭20 g，大薊炭20 g，小薊炭20 g，側柏炭 20 g，地榆炭20 g。14劑，水煎服。

2015年7月9日五診：患者自述已無明顯不適，水腫完全緩解，飲食、二便均可，舌暗苔白，脈沉。尿蛋白轉陰，激素減至每天1片，處方：原方去生山楂，加杜仲15 g，后隨證加減續服1個月后，由湯劑改服丸劑，后每隔6個月隨診1次至2020年9月，5年內一直未出現復發情況。

按語：該患者因顯著下肢浮腫癥狀，中醫診斷為水腫，辨證為肝脾腎不足、水濕內停證，其來就診之時病程已久，以水濕停滯為標，正虛為本，若一味以化濕利水治療則反不當，可能使患者正氣更虛，故治以黃芪、白術、覆盆子、女貞子等藥補腎健脾養肝、益氣固精，并加以穿山龍、重樓、蘇木解毒化瘀通絡，另以陳皮、山楂、生姜、大棗等行氣健脾令補而不滯。可見，治療中以固護正氣、補益脾腎、收澀固精為重的治則貫穿了始終，取得了較好的療效，但同時此并非一成不變，“久病必瘀”，在初期患者兼見血瘀證，治療加以解毒活血通絡，后期兼見濕熱，則加以秦皮、馬齒莧、絲瓜絡等清熱燥濕利水。在臨床應用補益固澀法治療膜性腎病的過程中，也不必拘泥于此法，應根據患者病情變化隨證加減。

4 結語

膜性腎病比之臨床其他疾病而言，其病程較長，故治療周期往往長達數月甚至數年。宋教授認為，膜性腎病為本虛標實之病，其本在于五臟不足，臟腑功能失常，標實則為濕、熱、瘀、毒等多種病理產物蓄積腎絡。由于患者正氣虧虛，腎失封藏，脾失健運、肝陰虧虛、肺失宣降以及濕、熱、毒、瘀等病理產物阻礙氣機，損傷腎絡，導致精微外漏。宋教授在臨床以補益固澀法辨治膜性腎病中，以肝脾腎三臟為重，以健脾補氣、補腎固精為先，常將補益藥與收澀藥相配伍，而或再加以祛風除濕行氣、活血化瘀通絡之品，則可使正氣盛而邪氣自去。