張大偉治療子宮內膜異位癥不孕經驗*

位園鳳，周玄，馬慶利，潘揚

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS，簡稱“內異癥”)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮體以外部位所引起的一種疾病[1]，具有種植、侵襲及遠處轉移等類似惡性腫瘤特點，可通過改變盆腔微環境、破壞子宮內膜正常代謝及卵巢功能等引起女性不孕，降低女性生育能力[2-3]。調查顯示，內異癥在育齡期婦女中發病率呈逐年上升趨勢，40%～50%內異癥患者合并不孕[4]。不孕癥不但給患者帶來巨大的經濟負擔[5-6]，甚至對患者身心健康及家庭關系造成極其不利的影響[7]。內異癥不孕患者的治療策略包括藥物治療與手術治療，以手術治療為主，但術后易復發。研究表明中醫藥治療本病具有療效肯定、妊娠率高、復發率低、不良反應小等優勢[8-9]。

張大偉，主任醫師，二級教授，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從第二批全國名老中醫龐氏婦科第六代傳人龐清治，為龐氏婦科第七代傳承人，從醫30余載，習岐黃，承師技，尤在內異癥不孕的辨治方面見解獨到，臨床每獲奇效。現介紹如下。

1 探病機，責之痰瘀伏陽臟腑失調

中醫學中無“子宮內膜異位癥”的記載，但古人早已總結出“血瘕”“血癥”“疝瘕”等婦人癥病的臨床證候[10]，此病惟婦人有之[11]，且有形可征，結塊固定不移，與內異癥發病機制高度一致，其病機不離血瘀。現代中醫學家多認為內異癥所致不孕的病機與腎虛血瘀相關[12-13]，然張師根據多年臨床經驗認為，內異癥患者痰瘀阻滯沖任胞宮，病久所致臟腑功能失調，傷及腎肝脾，反之，臟腑功能失調可使沖任胞宮阻滯、胞宮失養而致不孕。

1.1 內異癥不孕多由痰瘀互結內異癥患者多由經期產后，或感受濕熱邪氣，與血搏結所致血瘀；或恚怒傷肝，氣逆而使離經之血留滯體內；或憂思傷脾、或積勞積弱，氣虛而氣不行血所致血瘀，進而致使瘀血阻滯沖任胞宮。根據朱丹溪“百病多由痰作祟”“痰挾瘀血，遂成窠囊”的理論可知，內異癥結塊為有形之津血的病理產物，津血同源互生，津不散成痰，血受阻為瘀，故痰濁與瘀血可相互轉化及影響。病久痰瘀損傷沖任胞宮導致不孕，其原因有二：一為沖任胞宮阻滯；二由痰瘀蓄積所致胞宮無發榮長養之能。因此，張師認為“痰瘀”是內異癥不孕的主要病理因素，是繼腎虛血瘀后本病病機的進一步發展[14]。

1.2 內異癥不孕必有伏陽潛藏張師認為內異癥必有伏陽，熱盛傷陰，煎熬氣血津液導致沖任胞宮血瘀、濕阻、痰停加重。正如張秉成曰：“腫堅之處，必有伏陽，痰血交凝，定多蘊毒。”基于對物理學液化與凝華放熱過程的認識可知，內異癥結塊的形成由無形至有形也是放熱過程，隨著疾病的進一步加重，結塊持續放熱，導致邪熱內蘊而成腫毒[15]。熱盛傷陰，煎熬氣血津液導致沖任胞宮血瘀、濕阻、痰停加重。上述病理產物共同作用于胞宮，使沖任胞宮阻滯，胞宮失養發為不孕。臨床上患者常有帶下色黃量多，有異味，舌紅苔黃等陽偏盛的表現。

1.3 內異癥不孕兼夾臟腑失調張師認為臟腑失調主要責之腎肝脾。中醫學認為內異癥的發生是由腎虛血瘀所致，反之，久瘀傷腎，導致腎陰陽虛弱，影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，進而延緩卵子的生長發育與成熟排出。內異癥患者久病不孕，多有郁悶不舒，或因此與家庭的關系緊張等情志因素，影響肝的疏泄功能，導致臟腑氣血津液布散不及，致病理產物阻滯沖任胞宮，而無法受孕。木郁克土，脾虛運化不及，濕濁下注，加重沖任胞宮阻滯而致不孕。鄒文君等[16]研究證實肝郁通過升高泌乳素，使生殖軸的功能紊亂，進而導致排卵障礙。

綜上，內異癥不孕的發病病因多端，其病位在沖任胞宮，病機為痰瘀伏陽、腎肝脾功能失調所致沖任胞宮阻滯、胞宮失養。

2 論治法，消癥助孕分段周期治療

2.1 消癥階段，以消為主，消中有補內異癥的病機特點決定了本病的基本治則，唯有活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒治法與調補腎肝脾之法有機結合，才能解除痰瘀互結，交凝相依之勢，使癥積之有形之物逐漸消散于無形之中。將生理周期分為行經期、非經期，并根據各期不同特點辨證論治，臨床取得較好療效。行經期(周期第1-5天)，依據癥狀表現，痛經明顯者運用經期用方調經止痛，月經過多者按崩漏病辨證論治[17]。而在非經期(周期第6-28天)，方以消癥排異湯加減，意在消腫散結，逐瘀破血。

2.2 助孕階段，調補為主，補中有消張師認為，在助孕階段，應將補腎疏肝理脾大法融于月經周期進行分期調治，臨床分為行經期與經后期論治。張師認為，經期用方于消癥與助孕2個階段的用法一致。于行經期在經期用方基礎上，酌加逐瘀藥，其目的譬如耕種前平整土壤，解除硬結、瓦礫等不利因素。而在經后經間期(周期第6-18天)，方以促排助孕方加減，使體內氣血調暢，以提高妊娠率。

2.3 治病原則，攻邪適度，顧護正氣2021年子宮內膜異位癥診治指南(第三版)提出，有生育要求的內異癥復發患者，建議藥物治療并長期管理[18]。內異癥雖邪實需用破血消癥之品祛其邪，但必須注意“衰其大半而止”的尺度，應祛邪的同時顧護正氣，胞宮精滿血足則易于受妊。故本病的治療，應把握扶正與祛邪二者間的平衡與協調關系。其依據有二：①從正邪辨證關系看，本病多兼夾臟腑失調，則應兼顧扶正補虛，施以補腎疏肝理脾。并由“邪之所湊，其氣必虛”可知，邪實癥病，正氣先損，消癥過度，更損正氣，久而邪正俱竭，人體元氣難以再生。②從治病階段看，消癥階段一般維持3個月經周期，以免大隊破血消癥之品耗傷腎氣，削弱生殖軸功能，影響下一階段促排助孕的治療目的；而助孕階段治以補腎疏肝理脾大法，于行經期仍用經期用方祛瘀止痛，內含補中有消之意。綜上，張師治療本病常遵循攻邪適度，顧護正氣原則，臨床用之，多可取得滿意療效。

3 遣方用藥，傳承龐氏婦科

3.1 消癥排異湯消癥排異湯具體組成：穿山甲、王不留行、三棱、莪術、金銀花、蒲公英、黃柏、土鱉蟲、僵蠶、牡丹皮、浙貝母、茯苓、白芷、白蘞、麩炒枳殼、焦山楂、續斷、甘草。功效：活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒、調腎肝脾，適用于消癥階段非經期。

消癥排異湯是由龐氏消瘕湯(金銀花、蒲公英、黃柏、土鱉蟲、僵蠶、牡丹皮、浙貝母、茯苓、白芷、白蘞、麩炒枳殼、焦山楂、續斷、甘草)化裁而來。由于痰瘀互結既是形成內異癥的發病因素，又是其發生發展過程中的重要病理產物，所以方中必用大隊破血消癥之品，穿山甲、王不留行、三棱、莪術藥組，與土鱉蟲、僵蠶、牡丹皮角藥合用，旨在增消癥之力。久瘀積聚，夾痰夾濕，浙貝母配僵蠶以化痰散結。“腫堅之處，必有伏陽”，金銀花、蒲公英、黃柏等仿五味消毒飲重在清熱解毒，消散腫毒。白芷、白蘞相須相使為常用止痛對藥。另從臟腑失調來看，枳殼疏肝理氣，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，續斷補腎，諸藥合用糾正攻邪過度之弊。總之，全方針對“痰瘀伏陽、臟腑失調”阻滯沖任胞宮，遵循攻邪適度，顧護正氣，治以活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒大法，兼調腎肝脾功能。所用之藥，看似平淡無奇，但切中病機，用之臨床，每獲奇效。

現代研究顯示，穿山甲、王不留行這些藥物具有改善微循環，擴張外周血管及抗凝作用。此外，還可通過抑制膠原合成、改善免疫功能，從而解除痰瘀交凝之勢與縮小異位腫塊[19]。另有研究表明，金銀花等清熱解毒中藥有明顯的抗炎、解熱及調節免疫功能[20]，可有針對性地抑制內異癥包塊擴大，以達消癰散結之目的。

3.2 經期用方經期用方具體組成：當歸、川芎、紅花、土鱉蟲、水蛭、炒山楂、白芷、白蘞、沉香、茯苓、續斷、甘草。功效：祛瘀止痛，適用于消癥與助孕2個階段的行經期。

本方用當歸、川芎、紅花、焦山楂藥組，活血散瘀，兼可辛溫行氣，以理其血，含桃紅四物湯之義。土鱉蟲善攻隙穴，水蛭善食人血，水陸并用，主逐惡血。白芷、白蘞相須相使為常用止痛對藥，配沉香理氣止痛以解氣滯；茯苓、甘草健脾，焦山楂和胃，續斷補腎。總之，全方重在祛瘀生新、祛瘀止痛，以達平整土壤之目的，且不忘補虛扶正。

現代研究證實，當歸、川芎等活血化瘀中藥有助于改善微循環，具有抗炎和松解粘連的作用[21]，使胞宮瘀祛新生易于受妊以改善妊娠結局。藥理學研究表明，土鱉蟲具有抗血栓、抗組織缺血缺氧及抗腫瘤的作用[22]，可達到祛瘀止痛的效果。

3.3 促排助孕方促排助孕方具體方藥：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、枳殼、焦山楂、青皮、生麥芽、山藥、覆盆子、續斷、甘草。功效：補腎疏肝健脾，適用于助孕階段經后經間期。

方中白芍益肝之陰血，山藥、覆盆子、續斷以滋陰補腎，諸藥合用，以助補陰固腎。蓋肝于五行為木，于時為春，為人身氣化之萌芽[23]。青皮、生麥芽以疏肝破氣理脾，為張師促排助孕必用對藥，在滋陰養血的基礎上，以助沖任氣血運行，有促進卵泡發育之功，其中麥芽為谷之萌芽，得生升之氣，破土萌生之力強，可解內心深處之郁結[24]。當歸、柴胡味辛以順肝喜條達之性，配枳殼理氣、焦山楂行血，使氣血兼顧，以理氣為要。茯苓、白術健脾理脾。另從全方用藥來看，當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術，含逍遙散治肝郁血虛脾弱證之義。綜上，全方共奏補腎疏肝理脾，使沖任胞宮陰血充盛，氣血暢行，以達觸發氤氳樂育之目的。

現代研究顯示，麥芽可通過調節雌性小鼠的卵泡刺激素、雌二醇及孕酮等激素水平，以促進排卵達到助孕之目的[25]。枳殼可通過對平滑肌的雙向調節作用，促進輸卵管蠕動，進而提高生殖能力[26]。

4 煎服變通有度，調護細微

煎服方面，對于緩病痼疾，可每周服6劑。張師常講，五臟功能似彈簧，不能過度藥物壓制，應張弛有度，停藥一日，旨在恢復自身機能來與疾病抗爭。一般飯后0.5 h服藥，大便偏干者飯前0.5 h服藥，藥后忌生冷及辛辣刺激等物。怡情調護方面，讓患者通過親自煎煮、品嘗接納藥物氣味的過程，使其心神安寧以解除患者焦慮緊張情緒，臨床每獲良效。

5 驗案舉隅

患者，32歲，已婚，2018年9月8日初診。主訴：未避孕未孕3年。現病史：15歲初潮，月經周期25～28 d，經期5～6 d。末次月經：2018年8月12日，量少，色暗紅，有血塊，月經第1天、第2天小腹墜脹，無乳房脹痛等不適。平素白帶量多，色黃，無異味，情緒急躁，納可，眠一般，大便日1次，成形，小便黃，舌紅苔黃膩，舌下絡脈曲張明顯，脈弦數。生育史：孕0產0，已婚3年，未避孕未孕。既往史：2017年11月因不孕行宮腹腔鏡聯合下右側卵巢囊腫剝除術，術后診斷：右側卵巢子宮內膜異位囊腫；腸粘連；雙側輸卵管炎。今日彩超示：子宮內膜厚14 mm/雙層；右側卵巢小囊腫(約12 mm×7 mm)；左側卵巢小囊腫。中醫診斷：不孕癥，癥瘕。中醫證型：痰瘀夾熱證。西醫診斷：不孕，子宮內膜異位癥。處方1：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，焦山楂 15 g，枳殼12 g，僵蠶12 g，土鱉蟲6 g，牡丹皮12 g，茯苓30 g，浙貝母12 g，白芷10 g，白蘞10 g，續斷 15 g，王不留行30 g，三棱15 g，莪術15 g，穿山甲粉6 g，甘草 3 g。7劑，每日1劑，水煎服。處方2：當歸12 g，川芎10 g，土鱉蟲6 g，紅花6 g，焦山楂 15 g，白芷 10 g，白蘞10 g，木香6 g，水蛭10 g，茯苓30 g，赤芍12 g，沉香粉3 g，甘草3 g。3劑，每日1劑，水煎早晚分服。月經第1天開始連用3劑。囑服經期用方時排除懷孕。

2018年9月22日二診，末次月經：2018年9月10日，5 d干凈，月經量少，第1、2天小腹下墜明顯，納眠可，大便日1次，質稀。處方1加炒蒼術15 g。7劑，服法如前。

2018年9月30日三診，自覺白帶量多，色黃，大便日1次，質稀。處方1加炒蒼術15 g。6劑，服法如前。處方2續用，3劑，服法如前。

2018年10月20日四診，末次月經：2018年10月7日，5 d凈，色黯，量少，小腹不適減輕，納眠可，二便調。近日有肛門墜脹感，余無不適。處方1加紫花地丁30 g，陳皮12 g，車前草30 g。6劑，服法如前。消癥階段患者堅持治療3個周期后，進入助孕階段。

2018年12月6日，末次月經：2018年12月5日，處方2經期續用3劑。促排助孕方3：當歸12 g，白芍12 g，柴胡12 g，茯苓30 g，白術12 g，枳殼 10 g，青皮12 g，生麥芽30 g，山藥30 g，覆盆子15 g，川續斷15 g，甘草3 g。月經干凈開始服用，7劑，服法如前。

2019年1月5日，末次月經：2019年1月4日，處方2經期續用3劑。促排助孕方3加郁金 12 g，月經干凈開始服用，6劑，服法如前。

2019年2月8日，因月經后推5 d，查尿妊娠試驗陽性，伴腰酸，乏力，納眠可，大便日1次，不成形。囑其保胎治療，若有腰腹部疼痛、陰道出血等不適，應及時就診。

按語：患者曾行婦科手術，感受濕熱之邪，濕性趨下，故白帶量多、色黃。因情緒急躁，則氣滯血瘀濕阻，故月經量少，色黯，小腹下墜。并有痰瘀夾熱之舌脈。處方1穿山甲、王不留行、三棱、莪術藥組，配土鱉蟲、僵蠶、牡丹皮以增消癥之力；金銀花、黃柏、蒲公英以消散熱毒；白芷、白蘞為常用止痛對藥；枳殼疏肝理氣，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，續斷補腎，諸藥合用以祛邪扶正。處方2在經期用方基礎上加赤芍破血消瘀，木香理氣止痛。二診、三診炒蒼術健脾燥濕以實大便。四診加紫花地丁、車前草以增清熱祛濕之效。助孕階段，方中白芍、山藥、覆盆子、川續斷，諸藥合用，以助補陰固腎；青皮、生麥芽為張師促排助孕必用對藥，在滋陰養血的基礎上，以助沖任氣血運行，有促進卵泡發育之功；當歸、柴胡味辛以順肝喜條達之性，配枳殼理氣、焦山楂行血，使氣血兼顧，以理氣為要；茯苓、白術健脾理脾，加郁金以疏肝理氣，諸藥合用以促排助孕。張師認為內異癥患者雖能受孕，然妊后內異癥疾病本身并未根除，繼續影響妊娠結局，故主張妊后積極進行保胎治療[27-28]。

6 結語

張師習岐黃，承師技，臨證以四診為依據，切中病機，對癥處方，臨床療效頗佳。首先，經分析得出內異癥“痰瘀伏陽、臟腑失調”引起沖任胞宮阻滯、胞宮失養而致不孕。其次，總結出治療遵循攻邪適度，顧護正氣的原則，分消癥與助孕2個階段辨治。消癥階段以消為主，消中有補，治當活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒，兼調腎肝脾，于行經期給予經期用方與非經期消癥排異湯分期論治；助孕階段以補為主，補中有消，治當補腎疏肝理脾大法，佐以祛瘀止痛，于行經期仍予經期用方與經后經間期促排助孕方分期論治。最后，歸納分析張師運用消癥排異湯、經期用方及促排助孕方的用藥經驗。另外，張師認為，內異癥患者雖經現代技術成功受孕，然疾病本身并未根治，仍可影響妊娠結局，故孕后的保胎治療仍應重視。