從方證相應理論探討糖尿病合并甲狀腺結節的防治*

王子晨，周吉，辛穎倩，劉娜，陰永輝

1.山東中醫藥大學，濟南 山東 250355； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 山東 250011

糖尿病是以胰島素抵抗及胰島細胞受損為特點的代謝性疾病。據統計，2015年至2017年期間，糖尿病的患病率約11.2%，目前仍在上升，治療率雖有改善，但仍處于低水平[1]。甲狀腺結節是甲狀腺細胞在局部異常生長的病變，其健康查體人群的檢出率高達60%[2]。研究表明，糖尿病是甲狀腺結節發生的危險因素，考慮這與胰島素參與調節甲狀腺組織基因的表達相關[3]。中醫藥在防治糖尿病及甲狀腺結節方面具有顯著優勢，本文以“方證相應理論”為切入點，以糖尿病合并甲狀腺結節為例，初步探討兩者的相關性，試為其臨床的辨證防治提供新方向。

1 方證相應理論探析

“方證相應理論”作為中醫辨證體系中較為完善的學說之一，具有較強的臨床指導性。《神農本草經》中就有單味藥治療單個疾病之說，這就是方證相應理論的雛形[4]。東漢張仲景在《傷寒雜病論》中提出：“病與方相應者，乃服之”，代表方證相應理論走向成熟。唐代孫思邈于《千金翼方》指出：“方證同條，比類相附”，明確指出“方證”二字。隨著醫學認知的不斷發展，宋代朱肱于《類證活人書》中談及：“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也”，強調了“藥證”，也豐富了中醫“異病同治、同病異治”的思想。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中提及：“仲景之方，因癥而設……見此癥便于此方，是仲景活法。”強調了癥與方的相結合，專癥用是方。到近現代，劉渡舟先生認為：“認識疾病在于證，治療疾病在于方。”黃煌教授指出：“方證就是用方的指征和依據”[5]。隨著中醫辨證體系內容不斷地豐富發展，方證相應理論不再局限于“方子-癥狀”相對應，還囊括方證與病機的統一[6]。

2 糖尿病與甲狀腺結節的相關性

2.1 肝郁氣結隨著社會競爭的加劇，大多數人處于高壓狀態下，情志不暢，衍生出暴飲暴食、缺乏運動、熬夜等眾多不良生活習慣，并形成惡性循環。現階段，糖尿病人群中的肥胖和超重人數顯著增加[1]，此體征與傳統消渴的“三多一少”并不相似。據此，仝小林[7]教授將糖尿病劃分“郁、熱、虛、損”四個階段，提出中滿內熱、膏濁為患是糖尿病前期的基本病機。正如《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆……熱則消肌膚，故為消癉。”此外，糖尿病人多伴有焦慮與抑郁狀態，這也是肝郁氣結患者的典型臨床表現[8]。甲狀腺結節在中醫學中歸于“癭病”范疇。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于……循喉嚨之后，上入頏顙。”甲狀腺則居于肝經循行所過。《諸病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結所生”。恚，惱恨、發怒也，可見情志憂恚、臟腑內傷是癭病主要的發病因素。

肝為剛臟，喜條達惡抑郁，若情志不暢，則肝郁氣結。一方面，肝失疏泄則氣血經脈壅塞不通，搏于頸前，化為結節；另一方面，肝氣不疏易橫乘脾土，導致中焦氣機壅滯不通，日久必釀伏火，中滿內熱，膏濁為患，演變為糖尿病。

2.2 脾虛濕蘊宋代嚴用和于《濟生方·嘔吐論治》中提出：“脾主運化，生血生氣，以充四體者也。”脾臟居中央而灌溉四旁，主運化水谷、布散精微、化生氣血、充養四肢百骸。中醫學運用取象比類的方法，認為血糖為飲入于胃的水谷所化，是人體重要的精微物質。脾氣散精，脾臟將精微物質輸布全身，為機體提供能量。若脾臟受損，則脾氣布散能力下降，精微只停留于經絡血脈之中，難以到達他臟為機體所用，從而引起血糖升高，這也是造成血糖漂移的核心病機[9]。癭病在《醫學入門》中被認為“皆痰氣結成”，加之臨床治療癭病多采用化痰藥物，提示痰濁也是癭病的發病原因之一。脾臟居中央，是水液升降轉輸的樞紐，凡水液上騰下達，皆有賴于脾主運化的功能。若脾臟失健，水飲之邪于體內聚濕生痰，日久土壅木郁，肝氣失去調達。痰飲之邪，隨氣升降，無孔不入，無處不到，痰氣交阻于頸部，發為癭病。

太陰脾土，喜燥惡濕。隨著年歲增長，或過食肥甘厚味，或思慮過度等，均會造成衰退的脾臟與過量的水谷之間不平衡的關系。一方面，脾失健運引起痰凝結于頸前。另一方面，脾氣散精障礙引發血糖波動。

2.3 瘀血阻滯瘀血既是病因，又是病理產物。糖尿病血管病變作為糖尿病常見的并發癥，雖在中醫里無特定的疾病名稱與之對應，但都可以責之于血絡的病變。《黃帝內經》指出：“諸脈之浮而常見者為絡。”葉天士認為：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。患病日久，正氣虧虛，血管無氣，必血停生瘀，愈瘀愈虛，愈虛愈瘀。瘀血阻滯經脈，氣血難以到達四肢末節，肢體失去陽氣溫煦，發為血痹，甚則脫疽。瘀血阻滯絡脈，導致腎絡受損，影響腎主水功能，水停瘀盛，腎體受損。毒損腎絡也是下消的關鍵病機[10]。甲狀腺結節作為有形實邪，其固定不移的特點與瘀血相關。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中闡述：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之癥”。《本草匯言》云：“瘀血不去，新血不生。”氣血津液失去補養，瘀血難破，加之發病日久，體內陰陽乖戾，氣郁血停，積久聚而成形，發為結節[11]。

瘀血內阻，臟腑內傷，久病入絡，發為血瘀。一方面，瘀血結于頸部，固定不移，發為甲狀腺結節。另一方面，四肢失去氣血的濡養，演變為糖尿病血管并發癥。

糖尿病合并甲狀腺結節的病因可歸結為氣郁、痰濕、血瘀。患者前期以氣郁為主，肝木不疏橫乘脾土，或加之過逸、飲食不節，故到中期以脾虛濕蘊為主，氣不行血，痰氣膠阻，形成血瘀，故后期以瘀血阻滯為主。氣滯則水液聚而為痰，痰濁也易阻滯氣血運行，發為血瘀；血不利則為水，血濁氣滯，凝而為痰，故三者并非獨立存在，而是相互兼雜影響。研究發現，糖尿病與甲狀腺結節具有相同的病因基礎，即免疫平衡被打破而發生免疫重疊現象。糖尿病患者多存在胰島素抵抗與高胰島素血癥，進而影響瘦素，形成甲狀腺結節[12]。據統計，糖尿病患者患甲狀腺疾病的概率是非糖尿病患者的2～3倍[13]。

3 糖尿病合并甲狀腺結節的臨床防治

3.1 大柴胡湯大柴胡湯出自《傷寒論》及《金匱要略》，《傷寒論》中第103、136、165條提及此方：“太陽病，過經十余日……郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱”“傷寒發熱……心下痞硬，嘔吐下利。”本方主癥：“往來寒熱、脅肋脹滿”，但見一證便是，提示柴胡證仍在；“郁郁微煩”，此為仍有余邪，證屬半表半里；“便秘”代表少陽有熱，腸道津虧；“嘔吐下利”，少陽轉樞不利，陰陽開闔失常，上下氣機不通，故上見嘔吐，下見下利。故應選大柴胡湯清熱和解少陽。糖尿病合并甲狀腺結節前期的臨床特點為：患者年紀較輕，以女性多見；發病時間較短，往往多是查體時發現；食欲較旺，眠較差；面色偏紅，形體壯實；口干口苦欲飲水，多汗；情緒急躁易怒，或焦慮或抑郁；頸前腫脹，或自覺皮溫升高，或脹痛，情緒波動時癥狀加重，多為囊實混合性結節[14]；大便秘結或秘溏交互，舌苔燥等。患者常多汗，不可見汗就一味益氣固攝，《景岳全書·汗證》中提到：“不得謂自汗，必屬陽虛”，此屬于少陽樞機不利，郁內化火，迫津外泄。該類型患者多表現肝氣郁結，中滿內熱之象，與大柴胡湯病機一致。方中柴胡、黃芩清解少陽；大黃、枳實泄熱散痞；白芍可緩急止痛，又可補肝體助肝用；半夏、姜棗和胃降逆，調理脾胃。現代研究證明，柴胡類方具有散結、調控血糖、抗抑郁、保肝利膽等功效[15-16]。

3.2 黃連溫膽湯黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，由溫膽湯加黃連化裁而來。《六因條辨》云：“中暑吐瀉并作……瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之。”“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯。”本方主癥：“胃脘痞悶不舒”，因脾虛或外感濕邪，濕邪內阻，脾臟喜燥惡濕，中焦運化不利則痞悶，胃以通為順，胃氣被遏而上逆欲嘔；“汗出，身不大熱”，此汗非大汗淋漓，而似油黏膩不爽，因濕為陰邪，或壅久，或外邪引動，或七情內傷化生內熱。濕與熱結，如油和面，濕熱膠結一處，熱勢在里，身熱不揚，故治療上應選黃連溫膽湯此流動之品，化痰健脾和胃，清泄芳開。該病中期的臨床特點為：患者晨起口中發甜或黏膩感；食欲不振，飯后噯氣，常胃脘痞悶不舒，眠多；面色萎黃，形體多肥胖，腹部松軟；常倦怠乏力，身體沉重；自覺頸前脹滿，質地柔軟，表面光滑或喉中異物感，多為囊性結節[14]；大便多溏，舌苔膩，黃白相間。該類型患者多表現出脾虛濕盛、本虛標實之象，與黃連溫膽湯病機一致。該方以黃連為君藥，取其清熱燥濕、健脾和胃之意；半夏、茯苓、竹茹健脾燥濕化痰，黃連配半夏也含有辛開苦降、開中散結之意；枳實、陳皮氣行則痰消，增加本方靈動性；棗草培護中焦之氣。現代研究也證實，黃連溫膽湯具有降壓、控糖、抗炎等功效，在代謝、循環、消化系統等疾病的治療中被廣泛應用[17]。

3.3 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病……胎動在臍上者，為癥痼害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，然原方語義較為晦澀難懂，歷代大家各有見解。《醫宗金鑒》云：“此條文義不純，其中必有闕文”。一方醫家認為，此為安胎方，主治婦人妊娠合并癥痼，出現下血癥狀，此方使得癥去則胎安也。另一方醫家指出，此條文意在鑒別妊娠與癥痼，《醫學綱目》指出“胎動多當臍，今動在臍上”，知此非胎孕而是癥痼也，故選本方活血消癥、調理月經。從方證角度闡述，本方適合瘀血阻絡證，主要表現為腹部堅實、心悸、氣沖感[18]。糖尿病合并甲狀腺結節的患者后期臨床特點為：患者腹部堅實，多伴左下腹深部壓痛感；面色暗紅或紫紅；肌膚甲錯，下肢皮膚干燥或起鱗屑；常伴心悸、眩暈、腰痛、下肢發涼麻木癥狀；自覺氣從臍部向上沖；頸前腫塊較硬，固定不移，捫之礙手，多為實性結節[14]；唇舌紫黯，舌下脈絡迂曲。該類型患者多表現瘀血阻絡之象，與桂枝茯苓丸病機一致。本方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成。《金匱要略》中雖未注明“白芍”與“赤芍”，但除本文外其他文獻記載為赤芍。方中桃仁、牡丹皮活血化瘀；《神農本草經》言：“芍藥可除血痹，破堅積，益氣”；茯苓可利腰臍間血；桂枝溫通血脈，助牡丹皮、桃仁活血之力，又可得芍藥調和氣血，消補兼施，為緩消之劑。隨著歷代大家的應用探索，本方已不僅僅局限于婦人胎前產后，在甲狀腺疾病、糖尿病及其并發癥等方面均有應用[19-20]。

4 小結

我國已進入老齡化社會，老年糖尿病具有多并發癥、多重用藥的特點，治療時強調精簡用藥，以減少藥物-藥物間不良反應[21]。一組Meta數據顯示，隨著年歲增長及糖尿病患病時間的延長，甲狀腺結節的發病率也呈正相關[22]。若能以“方證相應理論”為切入點，充分發揚中醫“異病同治、整體觀念”的思想優勢，深入探討糖尿病及其并發癥的防治，或將對延緩患者壽命、提高生活質量、節約醫療資源等具有重要意義。