阿爾茨海默病中醫核心病機演變規律*

關徐濤，關運祥，張振強

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種神經退行性疾病，臨床以理解、記憶、語言表達、認知進行性退化為主要表現[1]。AD已經成為嚴重威脅人類的重要疾病之一，關于其發病機制較為深入的研究有：Tau蛋白假說、神經膽堿能傳遞假說、炎癥假說、金屬離子紊亂假說以及神經自噬假說等[2]。目前，針對AD的治療主要有抗氧化類藥物、膽堿能受體抑制劑、抗感染類藥物、抗淀粉樣蛋白類藥物等，但療效欠佳且無根治性藥物。所以AD的治療和預防受到了中醫學以及現代醫學的關注。

中醫并無AD這一病名，其臨床表現主要以記憶障礙為主，癥狀與“健忘”“喜忘”“呆證”相似。《中醫內科學》也單列有“健忘”“癡呆”等章節。“健忘”總的來說病位在腦，但與五臟關系密切，所以隨著中醫對本病認識不斷深入，對其病位的認識也經歷了由一臟至多臟的動態發展[3]。本病的病機屬本虛標實之證。本虛多從臟腑虛損的角度立論，尤其以脾、腎、心等為主。標實多由痰、瘀血、邪毒阻滯清竅所致。筆者認為，健忘病位在腦，又與五臟關系密切，老年人五臟功能失調，氣血虧虛無力上充于腦，導致腦髓失養發為本病，氣血津液運行不暢，導致痰濁、瘀血病理產物蓄積于體內，阻遏清竅發為本病。痰濁血瘀之間可以相互轉化，正所謂痰瘀同源互化，相兼為病，導致痰瘀互結，病情遷延不愈。痰濁血瘀可以化為毒邪，進而痰濁、瘀血、邪毒阻滯清竅發為本病[4]。本文旨在探討癡呆疾病的病機轉化規律。

1 脾虛是AD的始動原因

清代醫家葉桂在《臨證指南醫案》中指出“高年陽明氣乏”“五旬又四，陽明脈衰”，均說明陽明脈衰是衰老的重要因素，而陽明經為多氣多血之經，泛指脾胃經。《靈樞·天年》載：“黃帝曰：人之壽夭各不同，或夭或壽，或卒死，或病久，愿聞其道。岐伯曰：五臟堅固，血脈和調，肌肉解利，皮膚致密，營衛之行不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚，各如其常，故能長久[5]。”這里不難看出，《黃帝內經》把“六腑化谷，津液布揚”作為長壽的標志。這是因為人體所需要的氣血均需要依靠脾胃的化生，所以后世醫家李東垣提出[6]：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”“人壽應百歲……其元氣消耗不得終其天年”“脾胃既損，是真氣元氣敗壞，促人之壽”，認為元氣“非胃氣不能滋之”，必“脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”。先天之氣的盛衰取決于脾胃的功能是否正常，所以我們認為癡呆的發生與脾關系密切。

1.1 脾氣虧虛，氣血生化乏源，精無所充，腦不得養“年老無記憶者，腦髓漸空”[5]。脾氣虧虛，運化水谷無權，可導致氣血生化乏源，氣血虧虛不能上榮于腦，可導致腎精不足，腎精虧虛無以化髓，腦失所養。《靈樞·五癃津液別論》 曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股[5]。”以上都說明了腦髓的充足離不開水谷精微的化生充養，也只有脾氣充足，運化有權，腦髓才可得到滋潤和濡養，人的精神思維意識活動才能正常。若脾氣虧虛，氣血無以化生，血不化精導致腦髓失去水谷精微的濡養，導致髓海不足，如《靈樞·衛氣》所說：“上氣不足，腦為之不滿”[5]，所以脾氣對水谷的攝納就顯得尤為重要。精、氣、血同源互化，三者密不可分，均是維持人體生命活動的物質基礎。所以脾氣虧虛，氣血生化無源就可導致生精不足，精虧無以生髓，進而導致髓空，臨床可出現神不守舍、倦怠乏力、精神萎靡以及健忘的表現。

1.2 脾失健運生痰成瘀致呆脾主運化水液，同時又可將水液運行于全身各處，營養臟腑形體官竅。倘若脾失健運，體內水液正常輸布代謝障礙，水濕內停，濕聚則成痰。《證治匯補》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生[7]。”《景岳全書·雜證謨》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰惟其不能盡化，而十留一二，則一二為痰矣，十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則但見血氣日削，而痰涎日多矣。此其故正以元氣不能運化愈虛則痰愈盛也[8]。”正所謂脾為生痰之源一說。然痰飲一旦形成之后，可隨氣機升降出入至全身各處，內可至臟腑經絡，外可達皮肉筋骨，周身各處無處不至，故其衰老征象表現較為復雜，痰飲留于心中，可出現痰蒙心竅，神機不用可致精神錯亂，如癡似呆。痰邪蒙蔽清竅可導致腦竅混沌不靈，靈機不運，神志失調則生呆病。《辨證錄·呆病門》曰：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病[9]。”《血證論》云：“痰沉于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚，凡事多不記憶者……[10]”《石室秘錄》云：“痰氣最盛，呆氣最深也[11]。”通過以上經典論述也不難看出，痰邪不僅與癡呆有密切關系，而且癡呆的嚴重程度也與痰邪的多少相關。

脾主統血是脾氣可統攝血液運行于脈中防止出血的生理功能。若脾氣虧虛，可導致脾失于統攝致瘀血的發生。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱氣血化生無源，則氣虛津虧。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。氣推動血液無力則可導致瘀血的形成，《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也。盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[8]。”張錫鈍亦云：“氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之瘀[12]。”氣血虧虛脈道通行不暢則可因虛致瘀。脾胃為一身氣機的樞紐，一升一降維持一身的氣機協調，若氣機障礙則氣滯可導致瘀血的形成。瘀血隨氣機升降，流入腦中蒙蔽腦竅，則可出現健忘、表情呆滯等癥。而瘀血內阻與臟腑經絡導致五臟之氣不能上養于腦，氣血無法上充于腦，腦失所養出現乏力倦怠，兩目失神，記憶減退。所以《醫林改錯》中王清任論述了“凡有瘀血也，令人善忘[13]。”《醫學衷中參西錄》云：“血之注于腦者過少，無以養其腦髓神經，其腦髓神經亦恒至失其所司[12]。”以上醫家均說明了瘀血不祛，留瘀于腦，則可造成癡呆的發生。

1.3 脾虛與痰瘀相互為病加劇呆病發作痰飲、瘀血作為病理產物同時又復為致病因素影響全身臟腑氣機，蒙蔽清竅，元神失養，神明失用，加速衰老的進程。但是痰飲瘀血發生之源均為五臟之功能障礙。所以痰飲瘀血貫穿本病始終，是本病的病理關鍵，也是本病病機發生和演變的核心環節。但筆者認為，痰濁瘀血為標實之癥，臨床上治療要考慮治標，更需考慮治本，將治療著眼于五臟[14]。若痰濁內生，濕邪困脾，愈發導致脾虛，加重氣血虧虛以及升清乏源，腦髓失養，心神無所依加重呆病。陳無擇《三因極—病證方論·健忘證治》曰：“今脾受病，則意念不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不者，是也[15]。”所以脾虛和痰瘀相互為病，導致呆病產生。

2 腎精虧虛是老年癡呆發病的漸進因素

老年癡呆主要有“癡”“呆”兩種病理表現，是在衰老進程中以神志異常為主要臨床表現的全身疾病，病位在腦。而腦在顱中，由腦髓匯聚而成。《素問·五臟生成》中有“諸髓者，皆屬于腦”“腦為髓之海”的說法。腦髓的充盈需要腎中精氣的滋潤，所以腎中精氣充足，髓海得以濡養才會思維敏捷，精神充沛。若腎精不足，腦髓失養就會出現精神意識障礙。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥[5]。”《靈樞·口問》亦曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩[5]。”汪昂、王清任指出“人之記憶皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也”“靈機記性不在心在腦”，認為老年癡呆疾病的發生主要是由于髓海不足。張錫純在《醫學衷中參西錄》中進一步說明了這一觀點：“人之腦髓空，者……甚或突然昏厥，知覺運動俱廢[12]。”腦髓作為腦功能的物質基礎需要依賴腎中精氣的化生。而腎中精氣一方面是稟賦于父母的先天之精，正所謂“人始生，先成精，精成而腦髓生”，另一方面是由于后天的水谷精微所化生的后天之精充養先天之精不斷地生精化髓充腦，維持腦的正常生理功能。所以只有脾胃功能正常，氣血充足，輸布順暢，腎精才有所充，這也是我們為什么說脾虛是老年癡呆發生的首要因素。《醫林改錯》云：“靈機記性在腦者，由飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓[13]。”而腎精的盛衰關系到腦髓、大腦的功能是否正常。《黃帝內經》有“腎藏志”，志也就是指記憶能力，說明人的記憶能力與腎中精氣密切相關。唐容川認為：“蓋髓者，腎精所生，精充則髓足，髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。精以生神，精足神強，自多技巧。髓不足者力不強，精不足者智不多[10]。”這也說明了腎精虧虛是AD發生的根本原因。此外腎中精氣不足，溫煦推動無力導致臟腑失常，氣血運行障礙、生痰化瘀均可阻礙清竅，導致精神淡漠、少言寡語、健忘癡呆的發生。

人到老年，腎中精氣虧虛，臟腑功能下降，血液津液運行不暢可導致痰濁、瘀血內生，痰瘀同源互化阻遏清竅導致AD的發生。痰濁瘀血既是病理產物又是病因，又可導致AD的發生發展。

隨著年齡的增長，人體的腎精不足，氣化乏源，溫煦功能減弱導致精不化血或陰血不充、精虧血少，脈道艱澀導致瘀血形成。劉守真曰：“五十歲至七十歲……血氣凝澀。”《讀醫隨筆》云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[16]。”故老年人往往表現為皮膚的暗淡無光，舌質紫暗有瘀斑。瘀血阻礙腦絡，心神失養，表現出心悸健忘、失眠多夢、癡呆、語言謇澀以及神昏譫語等表現[17]。《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”由于腦對氣血的需求較大，所以腎精不足，氣血運行功能失調導致瘀阻腦絡的發生，無論是瘀血阻于絡外還是絡內，均可導致認知功能的下降，甚至是中風的發生。《血證論》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血[10]。”現代中醫認為，臟腑的陰陽失調，陽氣亢盛，氣機逆亂，血隨氣逆瘀于腦絡導致瘀血，氣血運行不暢，腦髓失養發為呆證。其中顏德馨教授提出腦“髓純者靈，雜者鈍”，也就是腦由于瘀血阻滯，使臟腑之氣不得與腦氣相接，氣血無法上充于腦，腦失所養，日久病情進行性加重[18]。

腎主水，腎對津液的運行輸布起著十分重要的作用。腎中所藏之精氣是生命活動的原動力，也是氣化的原動力，所以臟腑對水液的運行如脾的運化，肺之通調水道，小腸主液，大腸主津都需要依靠腎的蒸化作用，其清者布散周身，濁者下輸膀胱，形成尿液。人到老年后腎氣不足，腎精虧虛，陰虛火旺煉液為痰[19]。《醫貫·痰論》云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也……陰虛火動，則水沸騰……水隨波涌而為痰，是有火者也[20]。”痰濁一旦形成，可積聚于臟腑、形體官竅、經絡、血脈等。痰陰邪纏綿，可為致病因素，若痰邪阻滯腦絡，上蒙清竅可有痰蒙神竅之頭暈目眩，神志昏蒙癲狂之表現。《景岳全書》指出：“癡呆癥凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂……漸致癡呆[8]。”陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中明確指出，癡呆與痰的關系，認為本病：“起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰，由于肝氣郁結，則木克土，而痰不能化，使神明不清，而成呆病矣”。《石室秘錄》曰：“痰勢最盛，呆氣最深”“治呆無奇法，治痰即治呆”。《丹溪心法》曰：“健忘者，精神短氣者多，亦有痰也。”以上都說明了痰和AD的發生息息相關。而老年人元氣不足，全身臟腑功能衰退，臟腑虛損日久，氣化不利，氣血津液代謝失常導致水濕內停，痰濁內生，氣機不利，蒙蔽清竅導致神機失用發為AD。而AD較為難治也在于此，正如張景岳在《景岳全書·雜證謨》中所言：“實痰本不多，其來也驟，其去也速，其病亦易治。虛痰反其多，其來也漸，其去也遲，其病亦難治[8]。”所以AD患者往往在臨床上多有言語錯亂、喜怒無常、痰多吐涎、脘腹脹滿、頭身困重、舌苔厚膩、脈滑等痰濁為病之表現。

3 痰瘀互結、瘀久成毒是AD的發展動力及危重結局

中醫具有整體觀念，人體氣血津液的運行輸布、氣機的升降相因，陰陽的自和平衡，五行的生克制化均是一種動態平衡。這種協調統一的平衡一旦被破壞，就會出現臟腑功能失調，進而氣機升降反常，陰陽失調，氣血津液運行輸布失常發為痰濁瘀血。所以這些對立統一的平衡關系被打破后，人體的內環境就會被破壞，痰濁瘀血內生久則化毒，導致毒邪的產生[21]。毒邪一旦形成就會破壞人體臟腑經絡形體官竅。所以內生毒邪是在正氣虧虛、臟腑功能低下之時在外邪的作用下導致病理產物蓄積所形成的，進而反過來影響臟腑功能。所以毒邪既是病理產物，又是致病因素[22]。上文已經詳細論述了脾腎兩虛都可導致痰濁、瘀血等病理產物，痰飲本于津液，瘀血本于血液，津血同源互化。這也就決定了在病理上兩者可相互搏結，最終痰瘀同病。一方面，痰可生瘀，痰形成以后隨氣機升降出入內達臟腑，外至經絡，阻礙臟腑氣機，氣機不利導致瘀血形成。另一方面，瘀血內阻津液輸布障礙，痰濁內生，所以痰瘀一旦形成互為因果，相互搏結，日久腐化成毒，腦為清靈之府，邪不可受，但毒邪性惡且易流竄，侵犯人體經絡，損人形體，敗人氣血，脈絡組織，敗壞腦髓，導致腦之生機不斷下降，且病情遷延不愈，病勢難以逆轉。

4 總結

綜上，AD的發生經過了脾虛-腎虛-痰瘀互結及瘀久成毒4個獨立時期，且脾虛是AD發生的始動因素。AD為本虛標實之證，虛為脾腎虛，實為痰濁、瘀血、毒邪為害蒙蔽腦竅。本病首先責之于脾虛繼而導致腎虛，而腎虛的發生是本病的根本原因，脾腎兩虛導致痰濁瘀血的形成，痰瘀互結瘀而成毒，導致疾病愈發難治[23]。所以AD的發生或是由于痰濁、瘀血阻于腦絡，或是由于痰瘀互結損傷腦府，或是由于毒邪為害，但在治療時須立足于本虛也就是脾腎，著眼于痰瘀毒之標實[24]。臨證時既要健脾補腎，又要巧用活血化痰解毒，同時少佐疏肝健脾之品以助運，使氣血健運，脈道通利，痰瘀毒解，精髓自生，腦絡清明。