基于筋膜學(xué)說(shuō)的痛癥中醫(yī)療法臨床應(yīng)用*

楊忠明，馬蘭潔，許建峰，林瑞珠

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏銀川 750004）

筋膜學(xué)的概念最早是由原林教授[1]提出，其認(rèn)為筋膜是由間充質(zhì)終結(jié)演化的非特異性結(jié)締組織支架構(gòu)成的支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)，筋膜學(xué)是研究這種支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)及其功能系統(tǒng)之間的相互作用，其核心是人體結(jié)構(gòu)的雙系統(tǒng)理論，通過(guò)這兩個(gè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用, 調(diào)節(jié)人體的功能活動(dòng)和生命活動(dòng)的目的。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感反應(yīng)[2]，原因綜合復(fù)雜，涉及范圍較廣，從致病機(jī)理上將疼痛分為炎癥刺激性疼痛、傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛（中樞、外周）、心理性疼痛、筋膜病理性疼痛等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，筋膜病理性疼痛占據(jù)85%的疼痛門診量，而在老年人及運(yùn)動(dòng)人群中95%的慢性疼痛病人與此有關(guān)[3-4]。筋膜學(xué)的提出，為中醫(yī)外治法治療疼痛性疾病提供了新的生物學(xué)依據(jù)，同時(shí)與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)之間建立了聯(lián)系。

1 筋膜學(xué)說(shuō)以及中醫(yī)對(duì)筋膜的理解

筋膜系統(tǒng)作為人體中存在第十個(gè)功能系統(tǒng)，是由間充質(zhì)終結(jié)演化而成的筋膜支架在神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的參與下，構(gòu)成一個(gè)最基本的系統(tǒng)，稱為支持儲(chǔ)備系統(tǒng)。這些結(jié)締組織支架，支持和包繞的各種已經(jīng)分化的功能細(xì)胞構(gòu)成人體的功能系統(tǒng)，即人體自體監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備系統(tǒng)，研究這兩個(gè)系統(tǒng)相互關(guān)系的學(xué)術(shù)領(lǐng)域稱為筋膜學(xué)[5]。筋膜學(xué)的研究意義在于通過(guò)提出人體新的功能系統(tǒng)，從筋膜學(xué)的理論研究揭示中醫(yī)經(jīng)絡(luò)及穴位的生物學(xué)基礎(chǔ)與治療疾病的機(jī)制，為臨床疑難雜病提供新的病理機(jī)制和治療思路及方法，最常見(jiàn)的就是疼痛類疾病的診療，同時(shí)可以延伸到癌癥的發(fā)病和治療以及延緩人體衰老等。

“筋”作為五體之一，而經(jīng)筋包含在筋的含義當(dāng)中，在《內(nèi)徑》中，經(jīng)筋的概念首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》，而“筋”的概念廣泛見(jiàn)于各篇，《素問(wèn)·痿論》闡述“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”及“肝，主身只筋膜”,“肝氣熱，則膽泄口苦；筋膜干，則筋急而攣。”已存在關(guān)于筋、膜連用的論述，闡明筋與膜同為肝所主，這與我們筋膜學(xué)研究是一脈同源。

筋膜學(xué)研究認(rèn)為人體筋膜系統(tǒng)可能是傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)的生物學(xué)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)腧穴的作為實(shí)施針灸定點(diǎn)，是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚、出入、輸送的部位，筋膜學(xué)將“腧穴”認(rèn)為是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細(xì)胞并能接受刺激產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息點(diǎn)，同時(shí)“經(jīng)脈”與“穴位”間存在結(jié)構(gòu)性聯(lián)系，這種結(jié)構(gòu)可以是解剖結(jié)構(gòu)或含有神經(jīng)并入的筋膜結(jié)構(gòu)[6]。在針刺過(guò)程中，通過(guò)行針手法可對(duì)人體筋膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械性刺激而激活和加強(qiáng)筋膜系統(tǒng)的自體監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備功能，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)電信號(hào)、化學(xué)信號(hào)調(diào)節(jié)人體的自我修復(fù)和再生功能[7]。

目前運(yùn)用筋膜學(xué)理論探討腧穴的研究思路有：針刺、按摩局部穴位對(duì)筋膜組織的張力影響；刺激穴位治療臟腑疾病與“穴位-筋膜-三胚層-臟器”的關(guān)系；穴位的治療效應(yīng)與筋膜組織功能的關(guān)系。疼痛形成的主要病理機(jī)制是張力學(xué)說(shuō)，其中包括梗阻性、炎癥性、增生性等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的理解是：“痛則不通，通則不痛”，如此看來(lái)中西醫(yī)對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)近乎一致。由此，中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)在人體中可能發(fā)揮著與筋膜系統(tǒng)相類似的功能作用[5]。因此通過(guò)對(duì)筋膜學(xué)的相關(guān)研究，對(duì)揭示經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)有重要的意義，或?qū)⒋龠M(jìn)整個(gè)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

2 筋膜與疼痛

與筋膜相關(guān)的疾病包括肌筋膜炎、肌損傷、關(guān)節(jié)功能受限、骨骼肌疼痛或疲勞等。筋膜軟組織受傷后，筋膜發(fā)生粘連，刺激神經(jīng)及歪曲的神經(jīng)信號(hào)傳輸，造成局部肌肉的不適感，如：麻木、刺痛或燒灼感等，進(jìn)而造成膜及纖維性炎癥，在應(yīng)力作用下，引發(fā)骨質(zhì)增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性表現(xiàn)，疼痛隨之產(chǎn)生。這種疼痛又會(huì)引發(fā)局部肌肉保護(hù)性痙攣，導(dǎo)致局部和周圍疼痛加劇。痙攣的肌肉也會(huì)壓縮附近和周圍的動(dòng)脈和靜脈，動(dòng)脈血流量減少，溫度下降，引起四肢冰涼感，當(dāng)靜脈血液循環(huán)減低后，四肢又會(huì)感到腫脹和疼痛[8]。筋膜可以獨(dú)立于肌肉和神經(jīng)刺激對(duì)信息產(chǎn)生反應(yīng)，進(jìn)行獨(dú)立收縮，而且可以對(duì)人的情緒做出反應(yīng)。同時(shí)也解釋了為什么人在情緒壓力較大時(shí)會(huì)引發(fā)身體的緊張和疼痛。

肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)筋膜的影響——全身筋膜是“力學(xué)網(wǎng)絡(luò)”[9]，筋膜對(duì)人體的姿態(tài)具有穩(wěn)定、延展、緊縮、牽張、懸吊等適時(shí)自由對(duì)應(yīng)、自動(dòng)補(bǔ)償?shù)恼{(diào)節(jié)作用，當(dāng)人體肌肉進(jìn)行單獨(dú)或協(xié)同運(yùn)動(dòng)時(shí)，都會(huì)通過(guò)筋膜影響整體功能。同時(shí)筋膜對(duì)一些物理因素比較敏感，如：溫度、應(yīng)力、濕度、PH、激素、體液等，并引起疼痛。以前在人體肌肉功能解剖的的認(rèn)識(shí)下，孤立的研究單塊肌肉的功能，卻忽略了筋膜系統(tǒng)和鄰近的組織結(jié)構(gòu)，而在整體肌筋膜力線的影響下理解人體，可以讓我們清楚的認(rèn)識(shí)到身體某一局部的疼痛，可由該痛點(diǎn)以外的軟組織引起。

3 基于筋膜學(xué)說(shuō)治療痛癥的中醫(yī)療法

在筋膜學(xué)指導(dǎo)下，治療疼痛性疾病的原則是：短期治療以消除牽涉痛、緊張帶和壓痛點(diǎn)以緩解疼痛癥狀；長(zhǎng)期治療則是消除可能產(chǎn)生疼痛的所有致病因素以減少壓痛點(diǎn)的復(fù)發(fā)率，以恢復(fù)因肌肉疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)障礙[10]。主要有以下幾種常見(jiàn)的治療方法。

3.1 針刺療法

目前，針刺療法作為筋膜引起的疼痛性疾病的常用治療方法，臨床療效較佳，運(yùn)用較為普遍。針刺療法可深達(dá)病灶內(nèi)部，破壞局部的肌緊張帶和壓痛點(diǎn)，通過(guò)刺激引發(fā)受累肌肉的抽搐反應(yīng)，改變肌纖維的緊張度和長(zhǎng)度，可加速血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥及致痛物質(zhì)的排泄和吸收，同時(shí)消除肌小節(jié)和肌筋膜的痙攣，促使受損的肌筋膜和肌肉得到修復(fù)以達(dá)到治療目的[11]；同時(shí)針刺可通過(guò)抑制大腦皮層疼痛中樞，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導(dǎo)，具有增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果。由劉寶庫(kù)提出的“針刺松解療法”，即筋膜瘢痕針刺松解療法[12]，是以筋膜損傷愈合過(guò)程中的筋膜瘢痕組織為針刺的部位，通過(guò)針刺改變瘢痕組織內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)筋膜的正常生理，以達(dá)到松解筋結(jié)，通絡(luò)止痛的作用。

平刺滯針彈撥法，是一種針刺與推拿的結(jié)合手法，能加強(qiáng)刺激肌纖維，使肌束充分舒展以達(dá)到活血化瘀、除濕止痛的作用。研究表明[13]平刺滯針彈撥法治療頸肩背部肌筋膜綜合征的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的以痛為輸?shù)闹贝淌址ā?/p>

浮針療法，是一種針刺局部病痛周圍皮下淺筋膜的治療方法，浮針對(duì)于筋膜相關(guān)性疾病的治療效果更好。研究表明[14]浮針療法針對(duì)腰背肌筋膜疼痛綜合征具有良好的短期療效。

火針療法，是將燒至通紅的針體迅速刺入筋膜粘連疤痕組織，并對(duì)針體周圍病理組織造成微小灼傷以起到松解患處粘連的肌筋膜，緩解因筋膜牽拉造成的疼痛感，改善血運(yùn)促進(jìn)恢復(fù)的作用。因火針具有針刺和艾灸的雙重作用，可溫經(jīng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)。魏文著[15]觀察毫火針治療肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效，其中治療組采用毫火針治療,對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，結(jié)果治療組的有效率明顯高于單純針刺治療，表明毫火針治療肌筋膜疼痛綜合征的有明顯的治療效果。

“浮針”療法是以皮下疏松結(jié)締組織層為刺激部位；傳統(tǒng)針灸療法以肌間隔結(jié)締組織、器官門以及被膜結(jié)締組織、神經(jīng)血管周圍結(jié)締組織為刺激部位。在單純針刺當(dāng)中，火針和電針具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而單純的電針治療，疏密波效果更佳，在臨床診療活動(dòng)中，可根據(jù)患者的病情及其需求采用聯(lián)合治療方案，比如電針加推拿、溫針灸加刮痧，往往治療效果會(huì)更好[16]。

3.2 針刀療法

針刀療法作為一種中醫(yī)新療法，臨床推廣較快較廣，臨床報(bào)道很多，療效確切快捷，現(xiàn)已成為治療筋膜疾病的常用方法[17]。針刀同時(shí)具有“針”與“刀”的特性，病灶定位準(zhǔn)確，可用針刀直接在病灶處進(jìn)行剝離，對(duì)筋膜粘連和疤痕進(jìn)行松解，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，以恢復(fù)肌肉的功能。有研究報(bào)道[18]小針刀治療項(xiàng)背肌筋膜炎的臨床療效，結(jié)果表明小針刀組治療效果優(yōu)于對(duì)照藥物組，且肌電圖檢查結(jié)果顯示小針刀治療組在改善患者臨床癥狀與體征方面更加提突出。

3.3 推拿療法

中醫(yī)推拿作為被廣大患者接受的綠色療法及傳統(tǒng)療法之一，是目前臨床上治療筋膜疼痛比較有效的方法。其作為一種物理療法，通過(guò)對(duì)局部結(jié)締組織產(chǎn)生一定牽拉作用的同時(shí)，也對(duì)表皮、骨膜、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)等穴區(qū)局部都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的牽拉效應(yīng)，從而起到舒筋活絡(luò)，剝離局部筋膜結(jié)締組織粘連，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收以達(dá)到治療止痛的治療效果。肖一賓[19]推拿治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征，治療組給予頸椎牽引加推拿治療，對(duì)照組給予頸椎牽引和電針治療，結(jié)果顯示治療組比對(duì)照組具有明顯肌肉粘連分解作用，總有效率也明顯高于對(duì)照組。

3.4 其他聯(lián)合療法

筋膜性疼痛疾病，大多都因外感、久虛勞損、經(jīng)脈氣血痹阻不通、治療原則以“宛陳則除之”為主，故運(yùn)用“拔罐”、“梅花針叩刺”、“膏藥”、“刮痧”的方法，可起到活血化瘀通絡(luò)的作用，效果良好。以上療法的刺激組織均為真皮層致密結(jié)締組織層；刮痧合并溫針灸鎮(zhèn)痛效果較其單一治療明顯，具有舒筋活血、高效鎮(zhèn)痛的作用。

王樂(lè)琴[20]用刮痧與溫針灸治療背肌筋膜炎，治療組采用刮痧合并溫針灸治療，對(duì)照組采用單純針刺治療，結(jié)果顯示刮痧合并溫針灸法治療背肌筋膜炎的臨床效果優(yōu)于單純針刺治療。楊開(kāi)云[21]運(yùn)用梅花針叩刺膀胱經(jīng)為主治療腰背部肌筋膜疼痛綜合征84 例，治 愈57 例，占67.86%；顯 效24 例，占28.57%；總有效率96.43%。陳世寅[22]用走罐加中藥熱奄包治療腰背肌筋膜炎，治療組用走罐加中藥熱奄包治療，對(duì)照組用常規(guī)針刺加治療儀（TDP）照射治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為100%，且VAS 評(píng)分、壓痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），走罐加中藥熱奄包治療腰背肌筋膜炎較單純針灸治療具有明顯的臨床療效、鎮(zhèn)痛作用。

可見(jiàn)目前針對(duì)筋膜學(xué)理論治療疼痛性疾病的中醫(yī)外治法，可大致分為三類，第一類以針灸為代表，包括各種針?lè)ǎ淅碚撗芯颗c臨床實(shí)踐活動(dòng)聯(lián)系較為緊密且廣泛被使用；第二類以按摩推拿等手法操作為主，這類治療方法目前分出的派系較多，其特點(diǎn)是在臨床診療活動(dòng)中相對(duì)比較依賴于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，理論及治法也較為完善；第三類是以經(jīng)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或集體研究總結(jié)出來(lái)應(yīng)用于較小范圍內(nèi)的治療方法，這類治療方法在一定程度上可用中醫(yī)理論解釋，但實(shí)在臨床操作中施術(shù)者并不注重理論及準(zhǔn)則的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

當(dāng)下，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式轉(zhuǎn)變，筋膜病變引起的疼痛性疾病患者越來(lái)越多，其中最常見(jiàn)的就是肌筋膜疼痛綜合征，以前此類病癥多見(jiàn)于中老年人，但隨著生活習(xí)慣及方式的轉(zhuǎn)變，比如手機(jī)、平板、電腦、電視等數(shù)碼產(chǎn)品的影響，更多的年輕人群患病率在逐年上升。目前因筋膜導(dǎo)致疼痛性疾病的理論和臨床研究也比較多，其中針對(duì)筋膜學(xué)與疼痛性疾病之間的關(guān)系及其機(jī)理的研究結(jié)果較為明確，中醫(yī)針對(duì)此病的治療方法也比較多，療效也較好。但是目前筋膜學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的研究中還存在一些不足：臨床普遍認(rèn)為兩種或兩種以上的聯(lián)合療法相對(duì)于單一的療法療效好，但聯(lián)合療法組合形式的理論依據(jù)未充分論述，主次不清；臨床研究較多，但是理論研究較少，且研究?jī)?nèi)容闡述不深刻。筋膜學(xué)理論以后的研究在治療方法、方式上還有更多的可能性去值得探索，未來(lái)研究的方向可以與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)銜接，進(jìn)一步完善筋膜系統(tǒng)的內(nèi)容。