26例抗菌藥物聯合根治性手術治療壞死性外耳道炎分析

王維娜，郭恒，邸宣，李哲，沈素（首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥學部，北京 100050）

壞死性外耳道炎（necrotizing external otitis，NEO），是一種少見且可能危及生命的侵襲性感染性疾病，通常始發于外耳道軟組織，可廣泛侵及周圍組織而導致患者顱底蜂窩織炎、骨髓炎、血栓性靜脈炎及腦神經病變，甚至死亡[1]。NEO早期沒有明顯的臨床癥狀，較難與普通外耳道炎區別，易發生誤診而延遲有效治療，進而引起嚴重后果。目前關于NEO 的治療尚無指南推薦，普遍認為抗菌藥物是治療NEO 的主要方法，當藥物治療無效、有死骨或膿腫形成時，可考慮手術治療[2]。近年來，國外對NEO 的研究逐漸增多，國內卻少見相關報道。本研究對某院26 例抗菌藥物聯合根治性手術治療NEO 的病例進行回顧性分析，為臨床治療NEO 提供參考。

1 資料與方法

利用電子病歷系統，調閱某院2016—2020年診斷為NEO，且行根治性手術治療的患者資料。總結分析患者的基本情況、合并癥、臨床癥狀和體征、手術情況、病原菌培養和藥敏結果、藥物治療、療效和隨訪結果等，并探討NEO 復發的影響因素。采用SPSS 25.0 軟件對計量學數據進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

共納入26 例患者，男性21 例，女性5 例；平均年齡（70.50±18.43）歲，最小32 歲，最大93 歲；合并慢性病數量≤3 種的18 例，＞3 例的8 例，構成比較高的3 種合并癥分別是糖尿病、高血壓和冠心病，具體合并癥見表1。18 例患者行乳突根治術，8 例行顳骨次全切除術，平均住院時間（22.35±12.40）d。根據臨床分期標準[3]，Ⅰ期18 例，Ⅱ～Ⅲ期8 例。

2.2 臨床表現及檢查結果

入院時臨床表現為耳痛的26 例，耳道流膿20例（伴流水6 例，伴流血1 例），聽力下降18 例，耳鳴和面癱各7 例，頭痛6 例，面部疼痛4 例，走路不穩2 例，發熱和吞咽困難各1 例。C 反應蛋白（CRP）為（31.35±28.60）ng·mL-1，其中表現為升高的21 例。6 例血沉（ESR）升高，平均值為（85.50±23.47）mm·h-1。

2.3 細菌學檢查結果

26 例患者均送檢耳道分泌物，病原菌培養陽性17 例（65.38%），共培養出21 株病原菌，其中銅綠假單胞菌10 例，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌各3例，利澤檸檬酸桿菌、近平滑假絲酵母菌、紋帶棒狀桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌各1 例。檢出2 種病原菌有4 例，分別是金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌混合感染，近平滑假絲酵母菌和表皮葡萄球菌混合感染，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌混合感染，以及紋帶棒狀桿菌和銅綠假單胞菌混合感染，其他 13 例均僅檢出1 種病原菌。

2.4 治療情況分析

26 例患者行根治性手術后，初始治療方案為三、四代頭孢9 例，碳青霉烯類7 例，碳青霉烯聯合萬古霉素6 例，哌拉西林他唑巴坦3 例，三代頭孢聯合萬古霉素1 例。之后根據患者病情變化、病原菌培養和藥敏結果調整用藥。18 例患者出院后口服序貫治療方案：二代頭孢6 例，左氧氟沙星4 例，米諾環素3 例，利奈唑胺2 例，頭孢地尼聯合利奈唑胺2 例，左氧氟沙星聯合利奈唑胺1 例。所有患者術后均局部使用氧氟沙星滴耳劑治療。靜脈用藥療程（17.92±11.03）d，口服用藥療程（7.65±5.52）d，總療程（25.58±13.46）d。

2.5 療效和安全性分析

26 例患者經手術和抗菌藥物治療后，病情均有所緩解。治療期間未出現藥物不良反應。隨訪時間至術后1年，9 例（34.62%）患者于術后1 ～5 個月復發 NEO，其中1 例診斷為右外耳道鱗狀細胞癌。

2.6 NEO 患者術后復發影響因素分析

對復發組和未復發組患者的性別、年齡、臨床分期、合并癥、空腹血糖、手術類型、住院時間、經驗用藥、用藥療程等進行比較，差異無統計學意義，具體見表2。

3 討論

NEO 是外耳道、顳骨和顱底的一種侵襲性感染性疾病。未確診或部分治療的NEO 可能引起側竇或頸內靜脈血栓形成、腦膜炎、顳骨骨膜下膿腫和腦神經麻痹等并發癥，影響患者預后[4]。本研究中80.77%為糖尿病患者，外耳道血液微循環功能受損、白細胞對致病菌的免疫應答降低是導致糖尿病患者NEO 的主要因素[5-6]。本研究中28.57%的患者合并貧血，23.08%合并慢性腎功能不全（1 例為腎移植患者）。此外，69.23%的患者合并高血壓，與其他報道相似[7]。

本研究中患者主要臨床表現為劇烈耳痛、耳漏、聽力下降、頭痛和面部疼痛等，與既往報道一致[8]。顱神經麻痹是NEO 的重要并發癥，以面癱最多見，可使病死率增加50%[9]，本研究中30.77%的患者出現周圍性面癱，其炎癥指標如ESR、白細胞（WBC）和CRP 有可能升高[10]。ESR 和CRP 水平與疾病轉歸密切相關，有助于監測抗菌藥物療效，應在治療期間和復診時定期監測[11]。本研究中僅6 例患者入院時檢查了1 ～2次ESR，均顯示升高，檢測率和監測頻率有待提高；80.7%的患者入院時CRP 升高。

NEO 最常見的病原體是銅綠假單胞菌，占50%～90%，其他致病菌如奇異變形桿菌、煙曲霉、變形桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌等也有報道[12]，對于非糖尿病的NEO 患者也應高度懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等病原菌[13]。本研究中患者耳道分泌物病原菌培養陽性率為65.38%，檢出病原體包括銅綠假單胞菌、葡萄球菌、假絲酵母菌、棒狀桿菌、檸檬酸桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌等，檢出率低可能與前期局部使用抗菌藥物有關。

目前對于NEO 的治療尚無統一指南，主要以抗菌藥物治療為主，對于進展性或嚴重的病例、面神經麻痹、深層組織感染或難治性NEO（常規治療6 周后無臨床改善），必須考慮手術治療[14]。手術可減少局部感染負荷，移除壞死組織，促進新組織形成，增加局部血管，使全身抗菌藥物到達所需的區域[15]。NEO 抗菌藥物治療的最佳療程尚未可知，通常持續4 ～6 周[16]，但對于復發感染風險高的患者可能是不夠的，比如那些因MRSA 和終末期腎病而感染的患者[17]，建議治療超過6 周。NEO 一般在治療結束一年內復發，因此應在治療后至少隨訪一年[18]。本研究中患者均因前期抗菌藥物治療無法有效緩解臨床癥狀，因此進行了根治性手術。手術切口包括Ⅲ、Ⅳ類切口，術后有感染金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的風險。本研究中患者多為老年人、多伴糖尿病、免疫力低下，且考慮到氟喹諾酮耐藥菌的增加，術后經驗性用藥主要為碳青霉烯類，三、四代頭孢和哌拉西林他唑巴坦單藥或聯合萬古霉素治療，之后均根據患者病情變化、病原菌培養和藥敏結果調整用藥。所有患者治療后，病情均緩解，提示根治性手術對于保守治療效果不佳的患者具有重要作用。

本研究中高達34.62%的患者于術后1 ～5個月復發NEO。文獻報道的NEO 復發率為9%～27%，低于本院復發率，可能是因為文獻報道的是手術和非手術治療患者的總體復發率。提示NEO 手術治療患者復發率可能更高，這可能與手術患者病情更重有關。文獻報道的NEO 復發通常與治療療程不足有關，還可能與合并糖尿病、顱神經受累、CT 或MRI 成像確定的疾病程度有關[5]。本研究中患者用藥療程超過4 周的僅占42.31%，療程普遍不足，顱神經受累患者占近33.3%。本研究對NEO 患者術后復發的影響因素進行了初步探討。結果顯示NEO 患者術后復發與患者的性別、年齡、臨床分期、合并癥、空腹血糖、手術類型、住院時間、經驗用藥和用藥療程無顯著相關性。這可能與本研究納入病例數較少有關。因此，NEO復發影響因素有待進行大樣本多中心的研究。

4 結論

本研究對26 例抗菌藥物聯合手術治療NEO的病例進行回顧性分析，結果顯示根治性手術對于保守治療效果不佳的患者具有重要作用，但復發率較高，可能與患者用藥療程不足有關，但還有待進行大規模多中心研究以進一步探討。