養老服務的突出問題及治理對策研究
——以鎮江市為例

萬建鵬，張玉枚

（中共鎮江市委黨校，江蘇 鎮江 212100）

1 鎮江市養老服務體系的發展現狀

截至2019 年底，鎮江市60 周歲以上老年人口73.2 萬人，占比達27.1%。其中，65 周歲以上老年人口53.3 萬人，占比達19.7%，分別高于全省、全國5 個和7個百分點。老年人基數呈逐年遞增態勢，人口老齡化程度日趨加快。養老事關千家萬戶，“十三五”期間，鎮江市積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系，成功入選全國第四批居家和社區養老服務改革試點地區，丹陽和揚中先后成功入選江蘇省第一批和第二批居家和社區養老服務改革創新示范地區。

1.1 居家養老服務保障有力

（1）政府購買居家養老上門服務制度不斷完善。全市實現了60 周歲以上困難老人和80 周歲以上所有老人政府購買居家養老上門服務的全覆蓋。2020 年，鎮江市政府將80 周歲以上居家養老上門服務全覆蓋列入民生實事，其中，揚中擴大到79 周歲，實現了補缺型向適度普惠型的轉變，惠及全市10 萬老人。

（2）實施困難老年人居家適老化改造工程。2020年，鎮江市通過政府購買服務方式，對全市60 周歲以上低保戶、建檔立卡貧困戶、特困人員群體、重點優撫對象中的失能半失能老年人家庭進行居家適老化改造，為老年人打造安全居家生活環境。

（3）困難老年人群體定期探訪制度全面建立。對分散供養特困人員以及60 周歲以上的農村留守和重點獨居老年人，通過每月1 次上門巡訪、每周2 次電話問詢探訪，及時發現被探訪對象在經濟保障、健康狀況、生活照料、家庭贍（扶）養、居住安全、養老需求等方面存在的問題，并按照“一人一事一策”要求，切實解決存在問題。

1.2 社區養老服務“四輪驅動”

（1）實現社區養老用房制度化保障。鎮江市政府制定相關政策，根據《鎮江市區養老服務設施布局規劃（2016—2020 年）》，對已建小區和新建小區實行不同方案。就新建小區而言，社區養老服務用房按每百戶20至30 平方米的標準配套；對已建成小區中無社區養老服務設施或未達標的，通過購置、租賃、置換、整合等方式，按每百戶15 至20 平方米的標準調劑解決，各轄市政府也制定出臺了當地專項規劃。

（2）推動社區養老服務設施提檔升級。鎮江市在實現城鄉社區居家養老服務中心全覆蓋基礎上，大力推進標準化社區養老服務設施建設，實現社區養老服務的提檔升級。制定出臺《鎮江市社區居家養老服務中心評定標準》，將社區居家養老服務中心從低到高依次分為A、AA 和AAA 三個等級。截至目前，鎮江市標準化城鄉社區居家養老服務中心占比分別達到80%和40%。

（3）推進社區養老服務社會化發展。通過政策扶持和“公建民營”方式，推進社區養老服務社會化、品牌化和連鎖化發展。補貼制度包括運營補貼、困難老人助餐補貼、運營機構連鎖運營補貼、建設補貼等。例如，分別一次性給予AA 和AAA 級機構建設補貼20 萬元和50萬元，每年運行補貼10 萬元和20 萬元。截至目前，全市已培育連鎖運營20 個以上社區居家養老服務中心的品牌化機構2 家，各市、區已分別培育連鎖運營5 個以上社區居家養老服務中心的品牌化機構1 家以上。

1.3 機構養老服務不斷提升

（1）積極鼓勵社會參與。引導社會力量舉辦養老機構，鎮江市全面建立機構建設和運營補貼制度，護理型床位建設補貼最高達到每張1.5 萬元，運營補貼最高達到每人每月180 元。打破運營補貼制度戶籍壁壘，根據護理等級，給予跟隨鎮江戶籍子女在市區養老機構入住的外地老年人所在養老機構相應的運營補貼，以實際行動支持外地老人跟隨子女居住本市。截至目前，全市社會力量運營床位數占床位總數的75%，超額完成省定70%的目標任務。

（2）公建民營初見成效。為推進公辦養老機構運營機制改革，鎮江市政府出臺《關于進一步促進養老服務業發展若干措施的通知》，加快推進市、縣、鎮、村“四級”公辦養老機構公建民營。截至目前，全市公建民營機構19 家，其中，市本級機構1 家、縣級機構4 家、鎮級機構10 家（其中農村特困供養機構8 家）、村級機構4 家。通過推進公建民營，吸引社會資本投入改造，提升機構設施建設水平，提高國有資產使用效益和床位使用率。

（3）安全生產一著不讓。鎮江市根據民政部統一部署，以制度落實、房屋質量、食品衛生、醫療安全、特種設備、消防設施為重點，持續開展養老院服務質量建設專項行動，實現了全市養老機構安全事故“零發生”。一方面，建立健全養老機構新冠肺炎疫情控制和應急管理體系。新冠肺炎疫情暴發以來，全市各級民政部門按照國家、省、市統一部署，在不同階段嚴格執行不同要求的防控舉措，截至目前，全市養老機構未發現疑似或確診病例。另一方面，開展養老機構消防審驗專項整治工作。鎮江市政府辦印發《鎮江市養老服務機構消防審驗專項整治工作實施方案》，對未取得消防審驗合格手續的存量養老服務機構，逐一排查甄別，按照“一院一策”“一案一策”方式，實施掛牌督戰，限時整改清零，全面完成省定50 家機構消防審驗整治任務。

1.4 推進養老服務融合發展

（1）推進醫療衛生與養老服務融合發展。通過提供上門護理和家庭病床服務，支持將健康衛生小屋或全科醫生工作室嵌入社區日間照料中心，把醫療衛生資源下沉延伸到家庭、社區和社會機構。2020 年鎮江市在全省創新制定出臺推進醫療機構向養老機構提供延伸醫療服務的政策措施，加強了養老機構醫護能力建設、提高了入住機構老人醫療服務便利化水平，衛生健康行政部門對在養老服務機構設立的醫療服務延伸點進行審批，醫保和財政部門給予政策扶持，醫療機構能夠將優質醫療服務輸送到定點養老機構。

（2）推進居家社區機構服務融合發展。推進養老機構向居家和社區養老服務延伸，將養老機構的臨時托養、助餐、助浴等專業服務延伸到居家和社區，使其享受社區居家養老服務中心同等的運營補貼。推進社區養老服務綜合化發展，建設“社區+機構”的嵌入式綜合型養老服務中心，提供“日托+全托”的綜合性養老服務。

（3）推進養老服務與信息技術融合發展。建立統一管理、綜合開放的居家養老服務信息平臺。全市建成“1+7”的居家智慧養老服務平臺（“1”是指市12349 智慧養老服務監管平臺，“7”是指各市、區智慧養老服務平臺），提供政府購買和自費購買相結合的 “線上+線下”的居家養老上門服務和應急呼叫服務。

2 鎮江市養老服務體系的現存問題

鎮江市在構建養老服務體系的發展過程中結合自身優勢，一定程度上滿足了各類養老服務需求，但整體來說仍處于探索階段，尚不能有效滿足老年群體日益增長的服務需求，依然存在一些問題。

2.1 養老供給滯后需求

鎮江市已建成機構養老服務設施138 家，包括醫療機構、養老機構、社區機構，提供養老床位約27 000張，開放醫養結合的床位數大約6 000 張，其中公辦養老機構不足，民辦機構居多，床位數配比不足。民辦養老機構僅養老收費平均在3 000 元／月左右，條件較好、規模較大的達6 000 元／月左右，加上醫療護理則更高，而鎮江市多數老人養老退休金和醫療保障水平偏低，3 000 元／月左右低收入老人占60%-70%，目前絕大多數老年人都是居家養老。而當前鎮江市居家養老基礎不牢，居住小區硬件設施落后，養老服務供給種類少，養老服務社區嵌入程度淺，家庭醫生簽約服務跟不上需求，與多樣化養老服務需求有較大差距，給現行的養老醫療服務體系帶來嚴重挑戰。

2.2 醫養結合程度不高

目前鎮江市醫養結合存在著養老還是以醫為主，養老機構與醫療簡單疊加，在老年人健康篩查、慢性病管理、健康服務、健康宣講、康復護理等方面還有薄弱環節。

（1）居家養老簽約服務率低。醫療護理人員的數量、水平和能力跟不上需求，鼓勵醫護人員利用業余時間上門服務的政策和激勵措施缺乏，醫養結合著力點關注“養老機構+醫療服務”上較多，對居家社區醫養結合考慮比較少，按照我國養老的傳統，95%以上的老年人選擇居家養老或者依托社區接受醫養服務。

（2）養老機構軟硬條件有待提高。養老機構內設醫療機構的吸引力不強，專業醫護人員嚴重不足，流動性大，且因盈利水平低，部分護理院始終處于收支相抵的尷尬局面，面臨關停的風險。醫療機構設置養老床位資源缺、機制僵，鄉鎮衛生院轉型擴能提供養老服務還處在探索初期，推廣難度大。

（3）康養產業質態層次偏低。老年公寓等基本養老機構較多，有影響力的醫養結合等機構偏少；養老機構大多年代較遠，各項基礎設施薄弱，改造難度大；養老機構除公辦外，大多以政府床位補貼、日常收費為主要收入來源，服務層次較低、盈利能力有待提升。

2.3 專業人才儲備不足

調查發現，失能半失能老人是主要的服務對象，這導致對服務人員的數量和護理水平要求較高，無論是居家養老簽約服務、社區照料還是養老機構乃至基層醫療機構，專業化的養老及醫護人員嚴重不足，現有的人才隊伍青黃不接，結構失衡，而且普遍存在“人難招、人難留”等用工問題。當前，全市具有執業資格的醫師和專業護理人員都嚴重短缺，各級各類的養老服務機構都存在著較難引進人才的問題，即使招聘到符合要求的專業老年護理人員，一方面，由于護理人員待遇低、勞動強度大、社會地位不高，許多養老機構長期處于人手短缺的局面；另一方面，專業人才匱乏，不少專業醫護人員受編制、職稱、待遇、發展等因素影響，在積累了一定經驗后更愿意到大型醫院工作，養老機構難以留住有經驗的醫護人才。

2.4 管理體制不夠完善

養老服務是一項錯綜復雜的系統工程，涉及部門廣領域多，牽一發而動全身。目前鎮江在養老醫療方面的工作仍存在一些問題。一是存在碎片化、各自為政的現象。民政、街道、衛健、人社等部門“多龍治水”，職責界限模糊，直接影響醫養結合的發展。比如，上級的很多政策和指導辦法還未落實到位，本地可操作性措施不多，一些社區衛生院、鄉鎮衛生院資源閑置，沒有得到有效整合利用。二是醫保支付政策制約發展。首先，由于醫療保險基金總額有限，醫療保險經辦機構在確定醫保定點資格時把關較嚴，特別是民辦機構取得醫保定點資料較為困難，如果老人生病在養老機構或護理院無法用醫保報銷，就會選擇去醫保定點醫院住院，在某種意義上限制了養老機構的蓬勃發展。其次，鎮江大部分護理養老機構執行的是每天每床平均定額70元的醫保結算規定，在實際操作過程中大部分老人要超過這一標準。最后，市區養老服務機構雖然均與社區醫院進行了醫療覆蓋對接，但僅有黎明社區和市九久養老院合作的醫養病區因增加了醫保份額得以順利開展，其他社區因人力成本和醫保總控政策等問題，基本未有實質性運作。

3 完善鎮江市養老服務體系的路徑選擇

3.1 進一步發揮政府主導作用

發揮主導作用，加強頂層設計。高位協調、整合力量，進一步加大全市的養老供給，將其納入社會事業發展目標，切實推動醫養結合工作。加大政府投入，明確全市醫養結合五年發展目標，引導和帶動社會養老事業發展。同時，加大行業監管力度，完善醫養結合考評制度，把推進醫養結合發展納入年度高質量考核。

加強部門聯動，形成推進合力。進一步明確牽頭部門和相關部門的職責，確保各司其職、緊抓落實、相互聯動，盡快在發展目標、實踐模式、推進措施、扶持政策、對接流程等方面進行明確，形成真正意義上的醫療與養老結合的發展模式。

強化政策支持，加大落實力度。認真貫徹落實國務院相關部委、省政府和我市出臺的相關政策，各轄市區結合實際，從深化放管服改革、拓寬養老服務投融資渠道、擴大養老服務消費、促進養老服務高質量發展、促進養老服務基礎設施建設等方面，研究和制定符合本地區實際、操作性強的養老服務及醫養結合的實施意見，積極改革醫保政策，加快建立護理保險制度，為醫養結合工作提供政策保障。

3.2 進一步完善長效保障機制

探索創新醫保報銷機制。進一步明確規定醫養結合養老機構的準入門檻、服務對象以及監管方式，明確相關標準，做好績效評估，將符合標準的醫養結合養老機構納入醫保定點機構，對設立養老機構的醫療機構增加醫保政策支持。同時建議像南京市秦淮區那樣把醫養結合標準化，醫師工作量、物品消耗量測算收費，醫保可以按病種嘗試支出，加強日常行為監管，避免個別養老機構借此騙取國家醫保資金。

涉老民生保險“三位一體”。進一步完善老年人意外傷害保險制度。近年來，全市通過政府統保和自費投保相結合方式，通過建立老年人意外傷害保險制度，參保率連續數年位居全省前列，2020 年鎮江市率先在全省實現60 周歲以上老年人意外傷害保險政府統保全覆蓋。進一步完善社區養老服務機構綜合保險制度。全市通過社區養老服務機構綜合保險制度，對各服務機構每年保險費在1 000 元以上的，政府給予每個每年800 元保險補貼，其余部分由服務機構承擔，要注重從基層養老服務實際出發，更好地服務失能失智老人。

推動商業保險公司與基本醫保機構合作。一方面發展老年人長期護理保險等多樣化的補充保險產品，滿足老年人“醫養結合”的需求。另一方面也可以借鑒國外先進經驗，允許商業保險資金投向老年護理院等不動產項目和護理產業領域，加大養老商業險種的宣傳力度，滿足老年人多層次、多樣化的健康保障需求。

3.3 進一步加快人才服務隊伍建設

加快專業養護人員培訓和培養力度。從鎮江現有實際出發，以教育體系為抓手，鼓勵和支持醫護人員從事醫養結合，依托高職高專、中專等職業教育，通過在學校中增設老年護理相關專業，培養老年護理的相關專業知識和技能訓練，設立一批醫養結合培訓基地，開展養老護理員定期培訓工作，分類對醫養結合機構醫護人員和服務人員開展專業技能培訓，注重分類培訓和長期培養，提升從業人員素質，增強護理人員的職業吸引力。

分級分類建好三支隊伍，提升人員專業化素質。一是專業化的養老護理員隊伍。嚴格準入門檻，采取分級培訓、政府補貼的方式，每年分期分批組織養老服務人員開展培訓。二是基層專職的管理人員隊伍。吸收一批學歷較高、年輕優秀的人才充實到養老服務隊伍中來，配強養老服務中心負責人，合理設置管護人員的工資報酬和社會保障，提高隊伍穩定性。三是社會志愿者隊伍。建立養老服務志愿者激勵機制，引導企事業單位、社會團體、慈善組織和廣大居民為老年人提供各種公益性服務，鼓勵低齡健康老人與高齡空巢、病殘、失能老人結對，開展鄰里守望、生活照料、精神關愛等互助活動。

完善政策激勵機制。鼓勵高等院校、中等職業學校對養老服務類專業學生給予減免學費等政策優惠。如對取得養老護理培訓證書并在養老護理崗位連續從業2 年以上的人員，給予每人不低于1 000 元的一次性補貼；將養老服務機構中從事護理崗位的工作人員，納入養老護理從業人員入職獎勵范圍，對符合條件的本科、大專和中專畢業生，分別給予3 萬元、2 萬元和1 萬元的入職獎勵。建立養老服務褒揚機制，將養老護理員技能大賽納入全市職業技能大賽，對獲獎選手按規定授予“鎮江市技術能手”稱號，并晉升相應職業技能等級，通過宣傳引導，增強從業人員的幸福感和存在感，壯大從業人員隊伍。