公立醫院多院區全面預算管理的實踐探索

謝菊云 三六三醫院

引言

2020 年，國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合頒布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號）指出：全面預算管理和業務流程管理是公立醫院運營管理的核心；2021年，國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）提出公立醫院要加強全面預算管理，提升醫院高質量發展新效能。本文主要從全面預算管理體系建設、歸口管理、預算內容、預算編制和審批、全面預算信息系統建設以及預算績效考核等方面進行分析，提出完善多院區全面預算管理體系建設的思路和方法，從而發揮預算管理優化資源配置的作用，提升醫院的運營效率。

一、公立醫院實行全面預算管理的目的、意義和作用

凡事預則立，不預則廢。“全面預算管理”是將醫院所有經濟活動全部納入預算管理范圍。以醫院戰略發展目標和年度工作計劃為依據，充分運用預算管理工具對醫院的人、財、物等資源進行分配使用、控制和考核等各項管理活動。

（一）實行全面預算管理的目的和意義

傳統醫院管理者的管理思路重點把精力放在醫院運行的協調和監督上，而全面預算管理作為一種制度建設，實際上是對單位法人治理結構的完善，是醫院業務活動有序進行的重要保證，是對醫院有限資源的有效配置，其中業務預算、收支預算、投資預算、籌資預算和財務預算，共同構成醫院的全面預算。因此，全面預算管理不單純是財務部門的管理工作，而是需要全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的管理、是具有全面控制約束力的一種機制。

（二）實行全面預算管理的作用

全面預算管理是承接醫院戰略規劃的重要手段，也是醫院內部資源配置、考核、控制的重要管理工具，具有規劃、激勵、控制、協調和評價功能，其中全局性的規劃，能有效避免盲目決策；控制可讓領導層轉變觀念，從事后復盤轉變為事前、事中、事后的全流程管控機制，有利于實現管理目標；評價是對部門及員工的工作業績實際運行與預算的比較考核評價，通過對主觀、客觀因素進行分析，體現的是有關事項的公平性，因此，在目前國家對醫院投入有限的情況下，完善醫院的全面預算管理是非常重要的。

二、公立醫院預算管理存在的問題

目前大部分公立醫院預算管理松散，沒有達到預算管理應有的效果，主要存在以下幾個方面的問題。

（一）預算管理意識“淡薄”

預算管理只是為了完成年度工作安排的需要，對全面預算管理在統籌協調優化資源配置的重要性，各個層面的認識上存在不足。

（二）預算歸口管理待完善，全員參與度不高

多數醫院認為預算管理工作是財務部門的事情，將職能部門作為歸口管理單元，認為增加了工作量，時有推諉現象，業務部門也只是被動參與。預算主體大多停留在醫院和部分職能部門層面，未形成有效的三級預算管理系統，預算工作沒有深入到業務部門，預算基礎工作不扎實，導致形成的預算指標脫離客觀實際。

（三）資源配置與業務發展未掛鉤

業務科室在編制預算時，一般考慮預算績效考核和科室短期發展等實際的利益，收入指標預算偏保守，支出指標預算和資源需求預算偏激進，導致收支預算失衡，資金供給無法滿足敞口的投資需求。由于臨床業務發展的專業性，單純依靠財務部進行預算統籌平衡，資源配置不能很好地與業務發展掛鉤，發揮預算管理的資源優化配置的作用也就無從談起。

（四）預算缺乏全流程管理和有效的執行控制工具

預算缺乏全流程管控，預算調整審批隨意，預算執行未與績效考核相掛鉤。醫院沒有全面預算管理信息系統，預算編制基本采用手工方式，通過人工預算審核進行預算的過程控制，缺乏有效的預算執行控制工具，導致預算執行與控制效率不高，流于形式。

（五）信息孤島嚴重

醫院信息系統建設無整體的規劃，缺乏頂層設計，職能部門各自為政，如醫療業務系統、人力資源系統、物資管理系統、資產管理系統、采購系統、合同管理系統、財務管理系統都是分別建設，造成嚴重的信息孤島，不能實現數據信息共享，系統間的整合難度大，預算管控效率大打折扣。

三、全面預算管理體系構建的思考

以業財融合的理念為指導，根據醫院運行管理的實際情況，制定預算管理體系建設總體目標、分階段推進實施。圍繞醫院發展戰略，運用信息技術，構建覆蓋人、財、物全部資源，從預算編制、審批、執行、管控、調整、分析和考核各個環節全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的全面預算管理體系。切實發揮全面預算管理優化配置資源的作用，提升資源配置的綜合效益，促進醫院戰略目標的實現。

（一）三級預算管理體系的建立

構建三級預算管理體系。將預算管理逐層延伸和落實至全院所有臨床、醫技、醫輔科室和職能部門，形成三級負責、分級管控的預算管控體系。

全面預算管理委員會及預算管理辦公室負責審議醫院預算管理制度，組織審議、平衡醫院年度預算，協調解決預算編制和執行過程中出現的重大問題，對各預算責任部門的預算執行情況進行監督檢查、考核和評價等工作。歸口部門對歸口管理的預算承擔統籌平衡、下達以及執行管控等工作，歸口部門有時兼具業務預算部門的職能。業務預算科室主要對本部門預算的編制、執行、控制與分析負責，確保年度預算目標的順利實施。

（二）落實歸口專業化管理

所有預算項目均有相應的歸口管理部門，通過梳理各個歸口部門的業務的范圍、厘清管理思路，促進業財融合，提高預算管理的科學性和準確性。

按照業務類、收支類、資源類三大類，將代表著一項獨立的經濟業務、規范的業務流程梳理為具體的預算項目，全院經濟事項細化歸類為200個以上的預算事項，并將所有預算項目對應相應的歸口管理部門管理。通過梳理各歸口部門的預算業務范圍，進一步厘清各部門間的職責與分工，促進預算與業務的相互滲透融合。

（三）細化全面預算管理編制的具體內容

全面預算包括業務預算、收入預算、費用預算、投資預算、籌資預算等。

業務預算包括醫療業務量預算、科教項目預算等，是收入費用預算、籌資預算、投資編制的主要依據。醫療業務量預算主要包括門診人次、專家門診人次、出入院人次、體檢人次，均次費用、藥占比、耗材占比、三四級手術占比等指標，醫療業務預算均由各臨床科室編制。

收入費用預算。包括醫院收入總預算、醫療業務收入預算（包括門診收入、住院收入、體檢收入等）、財政補助收入預算、科研教學項目收入預算、其他收入預算和費用總預算、醫療業務費用預算（包括人員經費、藥品費用、衛生材料費、水電氣、物業管理、維修、維保費、固定資產折舊等）、財政撥款支出、科教項目支出、其他支出。在編制費用預算時財務部門與歸口部門之間充分溝通，確保各歸口上報預算與醫院總體經營目標協調一致、收支平衡。

投資預算主要包括醫療設備、車輛和無形資產購置預算、基本建設和大型修繕預算、對外投資預算等。醫院投資預算做到“以存定增，避免閑置”，“量力而行、量入為出”。首先要保障人員經費以及醫院日常運營的基本支出，然后本著輕重緩急，妥善安排項目支出。

籌資預算主要指借款預算。籌資預算編制需綜合考慮醫院年初賬戶余額，運營資金、年度預計經營現金凈流量、投資預算規模以及醫院已有融資在預算年度需還本金和利息等，并且醫院融資必須符合國家和上級單位有關政策規定。

（四）優化全面預算編制及審批程序

全面預算管理委員會以醫院戰略發展規劃為導向，結合醫院年度工作計劃，提出預算年度總體目標以及各分院區目標。全面預算管理辦公室召開預算啟動會，下發相關制度及工作方案，并將總體目標分解為各個歸口部門目標。歸口職能部門將目標分解為各科室目標，各業務科室據此編制預算年度計劃。由于醫院多院區管理現狀，人員、物資和設備需求可能都有交叉，但是在預算編制時要盡量將預算事項細化落實到具體的院區具體的科室，以便于后期預算的執行、管控和考核。

歸口部門收集業務科室預算并簽署匯總意見后，報預算管理辦公室（即“一上”），超過一定金額的項目需附可行性分析報告。全面預算管理辦公室對歸口職能部門報送的預算進行收集、分類、匯總，根據總體目標同相關責任部門進行溝通，提出調整建議（即“一下”）。各預算責任部門根據“一下”相關情況考慮“一上”預算是否需要調整，并上報部門預算調整申請（即“二上”）。全面預算管理辦公室匯總統籌“二上”預算情況，初步審核后，報分管院領導審查后形成預算草案并提交全面預算管理委員會，全面預算管理委員會對預算草案內容進行逐項審核，統籌平衡，綜合考慮，合理配置資源，提出修改意見，確定預算草案。預算草案于當年12月報黨委會審批后，報上級主管部門審批通過后形成醫院年度正式預算。

（五）建立預算管理信息網，強化預算過程管控

加強全面預算管理信息化建設，將預算部門編碼、預算事項編碼、科研項目編碼、供應商檔案編碼、人員信息等設置成標準字典，并與院內已有系統信息編碼建立映射關系，為數據互聯互通做好準備。在設置科室編碼時候充分考慮雙院區科室編碼邏輯層級，為預算分院區管理打好基礎。

通過建立全面預算系統與HIS、費用報銷、合同管理、資產管理、物資管理以及采購管理系統之間有效接口，實現數據互聯共享，減少人為干預，不斷提升預算管控效率及數據信息的準確率。

將預算管控措施嵌入預算信息系統，明確每個預算項目的具體業務流程和相應的控制要素，實施差異化、靈活性的預算過程管控。預算執行過程中，實行不同類別的預警，在預算申請占用時，對于超預算或無預算的費用開支，預算管理系統自動報警提示，嚴禁科室擅自將預算資金用于預算之外的其他任何用途，真正實現預算剛性控制。對于資本性支出項目未達序時進度預警，督促相關部門查找原因，提出改進措施，確保重大項目落地。醫院費用資金支出事項，超序時進度預警，保證現金收支平衡。

為了既滿足業務發展的實際需求又保障醫院戰略目標的順利完成。對一些確實有調整需要的預算，由業務科室或歸口管理部門在系統中提出申請，財務部在醫院預算批復范圍內提出審核意見和預算追加調整建議，經全面預算管理委員會審批同意后，形成內部追加、調整預算文件，并據此更新相應的預算指標，作為預算執行的依據。

財務部全過程跟蹤預算執行，對預算資金支付進行嚴格控制，每月統計各預算部門未來三個月用款計劃，預測未來三個月醫院資金流情況，做到預算資金支付心中有數，控制財務風險。

醫院投資項目支出實行“項目庫”管理，建立項目資源投入競爭機制。根據事業發展規劃的需要，對新增固定資產進行可行性論證和排序并集體決策通過后，方可納入項目庫管理。資源投入本著“輕重緩急”原則，從而實現醫院資源投入與戰略發展規劃的相匹配。

（六）健全預算考核機制，強化考核力度

將預算執行情況與績效考核掛鉤。通過對預算執行情況、預算資金的使用效益、全面預算管理工作的質量和效率等方面進行考評，提高資源的使用效益。

針對各部門業務類型的特點，分別設計不同的考核方案。臨床科室主要對年度“業務類預算”、均次費用控制水平、藥占比、衛生材料占比以及三四級手術占比等指標進行綜合考評，引導科室正向發展；職能部門則將歸口預算執行率、預算中期調整率等納入考核范圍。

特別對于大型資本支出項目，重點關注項目完成的及時性和質量，以及項目完成后產生的經濟和社會效益。考評結果作為科室目標績效考核的重要依據以及以后年度預算編制時資源分配的重要參考。

（七）加強預算監管檢查

為了能讓預算管理制度認真執行，各項預算指標落實到位，醫院應當建立健全內部預算監管檢查制度，夯實預算監督管理效力，提高資金的使用效益，預防資金管理中的不規范行為，從而保證資金的合理使用。醫院監督部門對本院金額較大的重點預算項目建立項目跟蹤檢查機制，在項目實施過程中，實時對項目的實施進度、資金使用情況等進行監控。

結語

在推進全面預算管理工作過程中不能急于求成，要結合醫院多院區管理現狀，循序漸進持續優化。前期要不斷加強預算管理培訓，普及預算管理理念，營造預算管理良好氛圍。與此同時，建立和完善預算管理制度流程，在三級預算管理體系的總體框架下，梳理業務內容的預算事項，落實歸口范圍，厘清管理思路和流程。通過借助信息化手段，將預算事項、職責權限、內控環節嵌入預算信息系統，并將每一個預算事項細化落實到具體的院區、科室和人員，實現預算與業務的相互滲透有機融合，提高預算管理的準確性和科學性，進而提升醫院的運營效率，實現醫院可持續性發展。