探索公立醫院全面預算管理實施辦法

姜淑麗 威海市婦幼保健院

引言

讓預算管理工具真正發揮出管理會計的作用，科學指導醫院人、財、物、技術等核心資源的配置。醫院在增強預算管理的系統性、整體性、協調性的同時，結合醫療服務的不確定性、復雜性、多樣性特征，通過對現有預算管理模式和預算信息系統的改造，推動醫院核心業務與運營管理工作的深度融合，實現財務、運營與業務的有序銜接。

一、醫院全面預算編報的基本原則及要求

（1）“凡事預則立，不預則廢”。全面預算實質是以貨幣或數字形式表示的工作計劃。要求醫院各科室及分管領導充分重視，以編制全面預算為抓手，謀劃學科和科室的發展目標和工作計劃。

（2）公立醫院全面預算編制的基本原則是“以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點、不得編制赤字預算”。

（3）牢固樹立過緊日子思想，能節省的先節省，能統籌的要統籌，強化存量增量統籌。要從嚴從緊控制新增支出規模，按照輕重緩急確定任務清單和項目安排優先順序，優先保障重點項目和急需剛性支出。

（4）確保編報質量。堅持問題導向、目標導向、結果導向，認真貫徹零基預算、績效預算理念，強化預算意識，確保編制內容完整、依據充分、報送及時。

（5）投資預算要加強前期論證。申報科室提供可行性論證，要求編制內容完整、依據充分、數據準確、責任可追溯。歸口管理科室要對各科室上報的資產購置論證報告把關審核，組織專家充分論證，提出審批意見。

（6）強化預算硬約束，原則上預算一經批復不得隨意調整。

（7）制定醫院全面預算考核管理辦法，年終對預算執行情況進行考核，考核結果與內部分配掛鉤。

二、全面預算編制方法

全面預算主要包括：收支預算、投資預算、籌資預算和財務預算。

（一）收支預算編制方法

1.收入預算

根據財務管理的穩健性原則，財政專項預算收入和科教項目預算收入由有關職能科室與上級部門溝通后編制。

業務收入預算編制根據各醫院DRG系統建設情況：如果相關病種數據可提取，按照病種工作量和次均費用編制收入預算；否則可以按照門診人次、門診次均費用、住院非醫保出院病人、住院非醫保次均費用、住院居民醫保出院病人、住院居民醫保次均費用、住院職工醫保出院病人、住院職工醫保次均費用，財政項目收入分項編制。

業務收入預算一般由分管院長牽頭，有關職能科室充分參與，如果醫院設置運營管理部門，可以由運營管理部門牽頭，各臨床科室根據上年工作量以及業務收入水平，結合本年科室資源配置和發展目標編制。為保證醫院人員經費、事業經費支出正常增長，要求科室合理預計業務收入，原則上收入預算不低于以前年度水平，有特殊情況的需要做書面說明。

2.支出預算

支出預算包括部門支出預算、專項經費支出預算、變動成本支出預算。采用固定預算、彈性預算和滾動預算相結合的編制方法。

第一項 部門支出預算

該項預算為醫院的主要預算支出內容，由職能科室根據年度工作計劃歸口編制。

（1）嚴格控制“五項經費”（招待費、出國費、交通費、會議費、培訓費）預算支出，執行中不得調增。如果沒有預算控制系統，要求有關職能部門必須建立資金使用臺賬（登記本）對“五項經費”進行嚴格管控；

（2）嚴格控制辦公用房維修費用；

（3）嚴格控制信息化運行維護費用；

（4）嚴格控制專業設備和一般設備維護費用；

（5）嚴格控制人員經費支出；

（6）增強職工勤儉辦院意識，萬元業務收入能耗支出（水、電、蒸汽）、萬元業務收入消耗性材料支出不超過以前年度水平；

（7）變動成本支出（藥品支出、衛生材料費支出、購買醫療服務支出、績效總量、計提醫療賠償金）由財務部門按照預算業務收入和控制指標編制彈性預算；其中績效總量要根據年度醫院實際每月收支結余情況和已發放績效總量情況編制滾動預算；

（8）老干部活動經費、離退休人員經費編入基本支出預算；

（9）嚴格控制新增支出。除政策性因素、應急救災等支出外，預算執行中一般不追加預算。

第二項 專項經費支出預算

該項預算包括財政專項經費支出預算、科教項目經費支出預算、上級及院內專項經費支出預算，由項目經費管理科室負責編制，原則上項目周期內要執行完畢。

（二）投資預算編制方法

該部分預算包括基本建設投資預算、一般設備投資預算、專業設備投資預算、信息化建設投資預算和對外投資預算。對外投資預算需經過審批，符合國家有關政策規定。基本建設、一般設備、專業設備和信息化建設投資預算一般由總務科、安全生產管理辦公室、黨委辦公室、醫療設備科和信息科牽頭歸口編制。需要說明的是，投資預算僅代表項目立項，實際購置時仍需管理科室按照重大經濟事項決策流程提報院長辦公會和黨委會研究。

（三）籌資預算編制方法

籌資預算由財務部門牽頭編制，貸款計劃不得突破財政批復額度。

（四）財務預算報表編制方法

財務預算報表主要包括收入支出預算表、現金流量預算表、資產負債預算表、凈資產變動預算表等，總括反映預算收支情況和資產變動情況，由財務部門負責編制。

三、全面預算編制工作程序

按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序，預算編制遵循以下基本工作程序：

（1）“一上”。分兩個階段：第一階段，各科室根據工作要求完成本科室預算上報工作，將相關資料報歸口管理科室。

1.臨床科室收入預算由運營管理科與臨床科室填報，報分管院長審批；

2.歸口管理部門牽頭布置醫院投資預算上報工作（基本建設、專業設備、一般設備、信息化建設）；

3.人力資源部門牽頭編制醫院人員增減計劃，人員經費支出預算根據有關人事調資政策以及人員增減計劃編制；

4.醫務、護理部門牽頭編制醫務人員、護理人員進修、培訓、出國研修以及外請專家工作計劃和費用預算上報工作。

5.科教部門牽頭編制全院舉辦繼續教育學術會議工作計劃和費用預算上報工作。

第二階段：歸口職能部門審核匯總本部門支出預算，經科室和相關專業委員會初步審查通過后，編制部門支出預算（一上）報表，報全面預算管理辦公室；投資項目由歸口管理科室審核匯總，經專業管理委員會初步審查通過后，編制投資預算（一上）報表，報全面預算管理辦公室。

（2）“一下”。全面預算管理辦公室對各預算科室上報的“一上”收入、支出、投資情況審查匯總，結合上年度財務決算和醫院可用資金情況，給出綜合平衡建議，經院級領導、預算管理委員會充分研究后，下達部門支出預算、投資預算的控制限額。

（3）“二上”。各部門按照支出預算控制限額，細化編制部門支出預算草案；歸口管理科室根據投資控制限額組織投資項目論證，經專業管理委員會通過后，將投資預算報表及相關資料報送全面預算管理辦公室。

（4）“二下”。全面預算管理辦公室在審核匯總部門預算草案的基礎上，編制醫院全面預算草案，按規定程序報全面預算管理委員會、院長辦公會、院黨委會審批，職工代表大會審議，主管部門審批后，正式下達年度預算。

（5）其他說明。

1.部門預算及投資預算編制因上級部門有工作日程要求，不能與醫院同步進行的，可以根據實際情況安排日程，單獨提報院長辦公會研究，黨委會審批，但不得晚于醫院整體日程安排。

2.預算未正式下達前，原則上各部門可以列支常規支出項目、持續完成上年未能及時執行的投資預算，特殊事項需提報院長辦公會、黨委會研究。

3.年度預算正式批復后，各部門要根據預算編制年度采購計劃，及時與采購部門對接，能集中采購的要集中采購。

4.財務部門要結合資金情況，對收支預算和投資預算（一上）進行初步審查、協調和平衡，經院領導班子充分討論，匯總編制收支預算、投資預算（一下）指導意見。（一下）預算要確保收支平衡，對當年及以后年度現金流量、資產負債情況充分評估，防范財務風險。

四、全面預算執行和監督

（1）運營管理部門加強對科室收入預算效率類、結構類指標監控，研究預算執行中存在的突出問題，及時提出建議或整改措施。

（2）財務部門加強對支出預算和投資預算執行監督，通過全面預算管理系統建設，規范流程，動態了解預算執行情況，結合現金流量變化，提出財務風險管控意見。

（3）醫保部門持續對接主管部門，適時對年度醫保結算政策進行分析解讀；適時協助調整醫院有關績效考核政策；推進醫院DRGs信息系統建設，加強病種精細化管理，促進科室提升CMI值和費用管控。

（4）運營管理部門積極推進臨床科室和職能科室綜合目標考核，將效率類、結構類、成本控制指標執行情況納入年度綜合目標考核。

（5）財務部門加強全成本核算的精細化程度，積極與有關職能科室對接，減少分攤類成本項目，能核算到科室的成本，直接核算到科室直接成本，為醫院決策提供更精準的數據支持。將科室總結余和人均結余變動情況納入科室年度綜合目標考核。

（6）持續調整收入結構，壓縮變動成本。藥劑和醫療設備部門每月分析藥品和耗材帶量采購各科室執行情況，并將執行情況納入科室年度綜合目標考核。

（7）醫療設備、采購部門、審計部門對用量大的衛生材料和物資價格加大監管力度，適時進行重新招采。

五、全面預算管理目標考核

（1）收入預算考核：醫療收入預算不得分解下達至各臨床、醫技科室，效率類結構類指標可以分解下達并考核。核心指標一般包括：門診人次、出院人數、平均住院天數、床位使用率、醫師日均門急診工作負擔、醫師日均住院工作負擔、次均費用等。

（2）變動成本控制類指標考核：可以考核到各醫療科室、負管理職責的職能科室。核心指標一般包括：藥占比、衛生材料占比、消耗物資占醫療收入比例、百元醫療收入能耗支出等。

（3）固定成本支出預算執行考核：對于部門支出預算、人員經費支出預算、專項經費支出預算等固定成本支出，部分支出項目可以合并考核，原則上不能超預算支出，考核其預算執行率。

（4）投資預算和籌資預算考核：原則上不能超預算支出，考核其預算執行率。個別投資項目超預算，必須向院長辦公會和黨委會匯報情況說明，并經過審批同意。

隨著我院全面預算管理工作的不斷推進，醫院中長期規劃和年度計劃有了落地實施的抓手，更加注重精細化，可行性更強；各職能科室對全面預算編制及執行工作的認知程度和重視程度大大提升，按照預算對年度工作統籌規劃，部門支出預算編制水平明顯提高；醫療科室運行效率指標明確；同時加強了采購管理，業務部門和采購部門根據年度預算安排年度采購計劃，能集采必須集采。

六、加強全面預算管理的幾點建議

（一）全面預算管理需要院級領導真正理解、充分重視

在醫改背景下，公立醫院經濟運行受到多方面影響：藥品、耗材取消加成；醫保基金監管更加嚴格；醫保基金趨于恒定，甚至由于各種民生優惠政策，部分地區醫保基金已經出現負增長，醫院增收難度加大；社會資本進入醫療市場，分割走利潤加大的醫療業務；人力成本和政策性成本支出逐年增加，這些對醫院運行效率和精細化管理提出了更高要求，而全面預算管理是統籌資源、控制風險、加強目標考核的最有效工具之一。

（二）要求相關業務科室深度參與

全面預算如果僅僅是財務部門在忙碌，就變質變味，不可能發揮應有的作用。要對有關業務科室進行充分培訓，讓業務科室切實理解全面預算對科室管理的統籌規劃作用，并深入參與，對科室經濟活動全面細化掌控。

（三）要加強財務人員預算管理能力，推動業財融合

財務部門是全面預算管理的牽頭部門，因此必須切實掌握預算管理的實質，提升自身財務管理能力，了解經濟業務，指導業財融合，將預算流程與醫院內控、績效考核有機結合，從財務核算到財務管理，提出合理化建議，更多參與醫院管理決策。

（四）全面預算管理要加強執行監管，與成本管控相結合，與科室目標考核掛鉤

全面預算管理是典型的PDCA持續改進管理。全面預算的各個階段包括預算目標的設定、預算編制、執行與調整、決算與分析、考核與評價，都與成本管控息息相關。預算編制階段，通過合理的成本預測，將成本限制在合理的范圍內；預算執行階段，通過一系列的措施控制預算成本；預算分析與考核階段，通過分析預算完成情況，檢查成本管理的結果，并結合績效考核的指標對考核結果進行獎懲，提高全員參與成本管控的意識。

（五）對金額較大的項目支出，要加強項目的績效目標論證和考核

為提高資源配置效率和使用效益，對于年度預算金額支出較大的項目要進行績效目標論證和考核。具體包括整體績效指標設置、績效目標管理、績效運行監控、績效評價、評價結果應用及公開等。

例如醫療設備采購效益評價，原則上預算執行率和績效指標權重設置為10%、90%，評價結果作為改進管理重要依據，對績效評價較差的設備，要查找原因，提出整改措施，核減下年科室設備采購預算。

醫院培訓、進修費用預算要重點考核預算人次執行率、費用是否超預算，以及培訓進修后科室開展新技術新項目情況，與外出培訓、進修人員績效掛鉤。

結語

總之，公立醫院全面預算管理在醫院經濟閉環管理中起到統籌規劃、目標引領、風險防控等重要作用，作為醫院精細化管理的重要工具，發揮著越來越重要的作用，不同等級醫院對全面預算管理的要求和精細化程度不同，要結合醫院自身管理推進。