皮膚感染致壞死性筋膜炎1例

李紅葉，楊宗亮，胡響當(dāng)，熊之焰△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410005)

壞死性筋膜炎具有起病急、發(fā)展迅速、破壞力強(qiáng)、死亡率高等特點(diǎn)，發(fā)病病因尚不明確，主要包括肛管直腸區(qū)域、尿道生殖區(qū)域及會(huì)陰區(qū)域皮膚損傷感染、腹腔感染，皮膚感染致壞死性筋膜炎臨床上少見，本院收治1例因皮膚感染致壞死性筋膜炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“肛周腫痛1周”于2021年10月26日至本科就診。現(xiàn)病史：患者自訴1周前因摔傷臀部后出現(xiàn)局部皮膚擦傷破損，肛周腫痛，呈持續(xù)性，無明顯緩解因素，無破潰流膿，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未予特殊處理，癥狀持續(xù)加重，遂前來本院就診。現(xiàn)在癥：肛周持續(xù)紅腫熱痛，大汗淋漓，精神差，納寐差，小便量少，大便每天1次，未見黏液，近期體重未見明顯減輕。既往有胃潰瘍病史，經(jīng)治療后痊愈，否認(rèn)其他疾病及手術(shù)史。生命體征檢查：體溫36.8 ℃，脈搏146次/分，呼吸頻次22次/分，血壓69/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。截石位專科檢查：肛門外觀為右側(cè)臀部皮膚擦傷破損，肛周皮膚泛紅，可見輕微隆起；指診結(jié)果為泛紅區(qū)域質(zhì)硬，皮溫升高，肛門進(jìn)指順利，大小適中，5～7點(diǎn)位距肛緣5～6 cm可觸及直腸壁隆起，壓痛明顯，余未捫及明顯異常腫物，退指指套未見染血；肛門鏡暫未行。血常規(guī)：白細(xì)胞17.65×109L-1，中性粒細(xì)胞15.65×109L-1，血細(xì)胞沉降率95 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白157.61 mg/L，降鈣素原大于50 ng/mL，隨機(jī)血糖5.6 mmol/L，肛門核磁示直腸肛管周圍異常信號(hào)，雙側(cè)坐骨直腸窩、雙側(cè)閉孔外肌、雙側(cè)閉孔內(nèi)肌、雙側(cè)梨狀肌及雙側(cè)臀肌考慮感染。診斷為(1)肛周及臀部壞死性筋膜炎；(2)臀部深部膿腫；(3)肛周膿腫；(4)感染性中毒性休克。

第1次手術(shù)予以清創(chuàng)引流，術(shù)后感染指標(biāo)未見明顯緩解，第2次擴(kuò)大清創(chuàng)，向深部探及至盆腔及坐骨直腸窩，予以置管沖洗引流，感染指標(biāo)下降后再次上升，再次行核磁檢查示臀部及肛周感染范圍較前進(jìn)展，邀請(qǐng)骨科會(huì)診協(xié)助探查，在臀部破損處取開窗窗口，分開臀大肌、露出臀中肌及梨狀肌，肌間可見8 cm×3 cm狹長形腔隙，內(nèi)可見淺筋膜液化壞死，清除干凈后置入VSD引流，5 d后白細(xì)胞降至正常，6 d后拆除VSD引流管。術(shù)中臀部壞死組織送病檢，病檢示炎性滲出壞死物，區(qū)域伴出血,另見少許肌組織及脂肪組織，結(jié)合臨床符合壞死性筋膜炎病理改變(圖1)。術(shù)前、術(shù)后予抗感染治療，予甲硝唑+慶大霉素+氯化鈉沖洗肛周傷口。術(shù)后切口引流通暢，臀部切口如期愈合，肛周切口縮小變淺，形成肛瘺，3個(gè)月后行肛瘺根治術(shù)。

2 討 論

肛周壞死性筋膜炎是由多種病原菌協(xié)同作用造成的皮膚、皮下組織及筋膜化膿性壞死，沿肛周及會(huì)陰區(qū)筋膜及相鄰軟組織向周圍擴(kuò)散[1-2]。由于部位的特殊性，感染通常是由多種細(xì)菌造成的混合性感染，常見的為鏈球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌[3-4]，早期根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素抗感染治療。肛周壞死性筋膜炎起病急，發(fā)展迅速，破壞力強(qiáng)，死亡率高[5-7]，且早期臨床癥狀無明顯特異性，因此需要早診斷早處理，外科清創(chuàng)探查為最主要的手段，病情嚴(yán)重復(fù)雜者常需多次清創(chuàng)引流，研究表明首次清創(chuàng)的時(shí)間和范圍可影響患者的死亡率[8-9]。

肛周壞死性筋膜炎發(fā)病病因尚不明確，主要包括肛管直腸區(qū)域、尿道生殖區(qū)域及會(huì)陰區(qū)域皮膚損傷感染及腹腔感染[10-11]。發(fā)病前可伴有皮膚軟組織損傷及感染性疾病手術(shù)史，肛周膿腫為臨床最常見誘因。該病例為臀部摔傷后出現(xiàn)局部皮膚擦傷破損，皮膚破壞導(dǎo)致生物體進(jìn)入軟組織，從而導(dǎo)致單微或多微生物感染，細(xì)菌在軟組織內(nèi)增殖，釋放外毒素，引起局部組織損傷，損害免疫炎癥反應(yīng)，毒素誘導(dǎo)型血小板-白細(xì)胞聚集體使毛細(xì)血管閉塞，引起血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致組織液滲漏、組織腫脹和皮膚紅斑，紅斑和腫脹的病理改變?cè)谌頂U(kuò)散，從而導(dǎo)致更深層組織的感染[12]，臀部及肛周多為脂肪、疏松結(jié)締組織，感染后易擴(kuò)散，臀部感染后順著筋膜及其他周圍組織間隙感染到肛周。

該例患者為中青年，無糖尿病、腫瘤等其他基礎(chǔ)疾病，無其他易感因素，導(dǎo)致壞死性筋膜炎出現(xiàn)的誘因?yàn)槠つw破損感染，早期皮膚體征及臨床癥狀不明顯，容易忽視。由于肛周區(qū)域內(nèi)組織疏松，周圍間隙較多，炎癥容易擴(kuò)散，此區(qū)域內(nèi)的皮膚感染，需警惕肛周壞死性筋膜炎的發(fā)生。