論民營醫院成本控制的相關因素及其控制策略

楊 鵬

（上海復星健康科技（集團）有限公司，上海 200131）

0 引言

與公立醫院相比，民營醫院展現出較強的營利性，成本控制意識也較強。在實際操作過程中，成本控制主要是根據醫院的發展戰略，在預算設定的成本控制目標引導下，對診療過程中發生的成本的關鍵影響因素進行科學管控。近年來，國家采取了包括藥品和耗材零加成、帶量采購、疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等一系列政策和措施來減輕病人負擔，醫療收費價格也在不斷調整，醫院成本管控面臨巨大的壓力。在這種情況下，民營醫院應把成本控制作為醫院運營管理的主要手段，強化各級人員成本控制意識，選擇適宜的控制方法，加強體系建設，以提高醫院成本控制水平。

1 成本控制中存在的主要問題

1.1 成本管理意識薄弱

（1）多數民營醫院是從公立醫院改制而來，受到公益性特點和傳統工作體系影響，部分醫院對經營管理、費用支出控制沿用慣性思維，成本觀念淡薄，導致成本控制流于形式。

（2）醫院實行粗放的發展模式，為了發展不計投入，雖然醫院規模隨之擴大，但是總收入增長率和總支出率不相符，支出增長遠遠大于收入增長。

（3）員工成本控制意識比較薄弱，未形成主人翁意識，對于身邊的浪費習以為常，更不會主動參與成本控制工作。

1.2 成本控制體系不完善

（1）管理組織架構不清晰，醫院成本控制工作交由財務部門負責，財務人員不熟悉醫療流程，往往根據歷史情況設定成本控制指標，其他部門人員不主動參與，導致信息交流不順暢，成本控制效果較差。

（2）成本控制未結合醫院的整體戰略，沒有上升到院級的高度，也沒有成為醫院發展的核心舉措。成本控制是一項系統化工作，各個環節之間有著緊密的關系，如果不形成一個閉環系統，就難以取得良好的控制效果。

（3）大多數醫院缺少成本管理績效評價方案，即使制訂，也流于形式，無法挖掘員工工作潛力。醫院也沒有專業的績效評估團隊定期對各個科室和部門成本支出情況進行考核。

1.3 預算事前、事中、事后控制不到位

醫院在進行預算編制時，采用的編制方法比較落后，以增量預算為主，根據歷史數據，結合下一年度醫院重大工作安排，對支出預算項目進行適當調整。這種預算編制方法相對簡單，但是缺少靈活性和準確性，如果外部環境不斷變化，就會導致支出預算和實際之間不符。事前制定的措施在事中并沒有得到較好的執行，沒有堅持從緊的原則進行管理。成本管理和績效考核沒有結合，無法對產出結果進行公正的考核，最終導致成本控制效果并不理想。

1.4 成本控制信息化水平低，核算不夠精細化

（1）成本控制涉及的范圍廣，組成內容多，需要建立大數據共享平臺，但在實際工作中，醫院信息化建設水平低，對如何實現數據傳遞和共享缺少有效方法，影響醫院成本控制數據采集、整合、分析的效率。

（2）醫院的物資系統、運營管理系統、人力系統等沒有做到與醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）充分對接，從而形成“信息孤島”，無法實現各項數據的有效傳遞和共享，成本核算信息傳輸時效性和準確性下降。

（3）醫院沒有開展全成本核算工作，成本核算依然是從總成本、科室成本等角度出發，沒有細化處理、進行病種分析，成本控制也只是根據成本核算數據對各個科室成本占比、項目成本占比等方面進行分析，缺少對醫療服務項目成本信息的了解，無法實現精細化管理。

2 加強民營醫院成本控制的策略

2.1 從戰略角度進行成本規劃

2.1.1 圍繞戰略，重點管理

成本是為實現特定經營目標而作出的價值犧牲，并不獨立存在，而是圍繞發展目標產生。醫院戰略是發展的總綱，成本資源投入應集中在醫院的重點項目和重點科室發展上，對于虧損的科室需要關停并轉，節約醫護資源。成本應分為增值項目支出和非增值項目支出，對于投入產出大的增值項目要重點投入，對于非增值業務支出需進一步壓縮。

2.1.2 利用集團平臺，發揮協同優勢

民營醫院逐步向集團化發展，集團的優勢在于資源共享，上下賦能，特別在集采方面能發揮很大的優勢，通過大批量采購來降低藥品、耗材、辦公用品和家具甚至是基建成本。醫生集團的逐步發展為醫院特定科室形成了統一的發展模式，通過統一裝修、統一運營、統一醫生調配，避免了單體醫院的重復建設與投入。醫院處于行業鏈條的末端，直接面對患者，大型醫療集團通過并購重組，形成了完整的上下游鏈條，每一個環節的打通都可以節約大量的成本。

2.1.3 明確重要成本改進方向

隨著醫保付費改革發展，成本控制理念也在發生重大變化，醫院可以從調整收費結構、降低藥耗占比、防止過度檢查、提升DRG 入組率和防止醫保壞賬產生等方面入手，明確成本控制管理價值。另外，為了控制人工成本，需定崗定編，在員工收入上做到透明化，防止貪腐。

2.2 提高員工成本控制意識

2.2.1 全員參與

成本控制作為一項系統化工作，滲透到醫院業務全過程中，要求醫院所有員工參與其中，做到全面覆蓋。每個員工都應樹立憂患意識，積極解決工作中的各種矛盾。

2.2.2 內部宣教

要讓員工意識到成本控制的必要性，主動參與到成本控制活動中，營造良好的成本控制氛圍并從成本控制中受益。管理者需組織各個部門人員學習，通過采用目標成本法、作業成本法等現代化管理方式，強化員工對成本控制理念的認可。

2.3 完善民營醫院成本控制體系

2.3.1 完善組織結構

醫院需要構建一個專門的成本控制機構，以便有效協調和整合醫院各部門成本控制工作。對此，醫院可成立成本控制中心，為提高該部門的獨立性和權威性，由院長直接管理，在部門中劃分各工作小組，包括預算編制小組、成本核算小組、成本控制小組以及績效考核小組等，并明確各小組的權責。

2.3.2 預算編制和細化分解

在實際操作中，預算編制主要是采用固定增量法，就是以往年的實際數為基礎，再結合新年度的計劃進行增減調整，但此種方式缺乏嚴謹性。對此，醫院應當采用多元化的預算方式，對于人員支出、公共費用支出等比較固定的成本可采用固定增量法，對于耗材成本、醫療設備成本、藥品成本等隨著業務量變化的成本可采用零基預算法和彈性預算法，結合醫院的發展戰略重新編制。預算編制完成后，醫院要結合其各部門的權責，將預算下達到每個部門，并按照季度、月度等進行進一步細化。

2.3.3 依托預算，嚴格控制成本

醫院要求各部門定期上報實際支出情況，成本核算小組收集各部門的成本信息進行核算。成本控制小組每月分析實際成本是否存在超出預算的情況，及時與相關部門合作，共同找出超支的原因，制定整改措施。成本控制小組還要跟蹤該小組的整改效果，直到該部門成本支出實現合理控制。部門超支若是由于預算編制的問題，就要按組織程序調整預算；若是自身的原因，就要找到造成超支的相關責任人，按相關規定進行處罰。

2.3.4 績效考核與獎懲

建立績效考核與配套的獎懲機制，實現成本管控的閉環。前文提到的定期開展成本控制、比對實際支出和預算都可以作為績效考核的內容，但也不能只局限于此，還可從患者的角度，增加患者滿意率、患者投訴率、醫患糾紛率、患者治愈率等指標，在有效約束成本費用的同時，提高醫院各科室的工作效率。

2.3.5 運用管理工具和方法持續改進

醫院可以效仿制造企業實施的精益生產模式，把PDCA 管理理念應用其中，從Plan（計劃）、Do（行動）、Check（檢查）、Action（處理）環節入手，制訂詳細的成本控制計劃，成立成本改善小組，設置改善課題，對各個環節的增值業務成本和非增值業務成本進行優化，做好總結分析，持續改進，讓員工在改善過程中獲得參與感和尊重感，不斷學習進步，提升自身技能。

2.4 實施成本核算精細化管理，提升信息化水平

2.4.1 成本核算精細化

細化數據錄入，設定統一的核算標準，對物資出入庫制度進行適當調整，對原始記錄憑證及時采集與整理，完善相應的工作體系。財務部門選擇對應的成本核算人員，在內部成立專業的成本核算小組，實施專人專項工作體系，也可以采用領導集中管理方式，讓財務部門等科室分級執行。

2.4.2 實施全成本管理

從多角度出發，對各項成本實施全過程管理，醫院主要是控制科室的可控成本，加強對病種成本的分析，調整病種結構或病種內的成本結構；對于基建資金投放，其投產效率將會給后期成本帶來重要影響，為了提高資金使用效率，應做出詳細的投資決策，進行成本支出賬務管理，嚴格按照決策方案投放資金，避免資金閑置或者浪費。

2.4.3 合理進行成本分攤

按照“成本效益、科學配比”的要求，根據醫院經營情況、業務特點、人員數、床位數等確定適宜的成本分攤方式。例如，在進行間接費用分攤管理的過程中，醫院需要從HIS 等平臺中獲取成本信息，核算病種成本，收集床日/診次數據、項目成本數據等，編制成本核算報告，保證成本核算結果的有效性。

2.4.4 利用信息手段

醫院通過系統上線，可以對現有成本核算管理流程進行全面的梳理與調整，保證工作流程的規范性。同時，建立信息共享平臺，能及時收集各個科室成本支出數據，為成本核算工作有序進行提供支持。例如，結合現代信息技術要求，推進醫院資源規劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統在醫院中的應用，打通人力資源管理、物資管理、固定資產、應收應付、預算管理、會計核算、供應鏈以及銀企直聯等各個模塊，形成完整的信息鏈。系統可以對醫院成本支出情況進行監控，如果出現成本超支現象，系統將自動預警，便于醫院管理者及時發現并處理。

2.4.5 成本結構調整

DRG 付費改革已在國內近100 個城市中進行試點，醫保局通過統一疾病診斷分類，實行按病組（病種）付費，有利于醫院加強醫療質量管理，讓醫院在獲得利潤的同時主動降低成本，縮短患者住院天數，減少誘導性醫療費用支出。DRG 是新生事物，醫院在剛開始實施階段，根據過去的習慣做法開展業務，會導致巨額的醫保虧損。這就要求醫院不斷學習，借助信息化手段，通過降低藥耗占比、避免過度檢查、縮短平均住院時間、提升醫療服務能力、加大醫療服務收入占比、提高重癥服務能力和病案質控能力來減少醫保損失，甚至實現醫保結算盈利。

2.4.6 成本分析報告

財務部門需定期對各個部門成本支出情況進行調查與分析，尤其是綜合思考醫療項目、醫療設備使用率等因素，編制成本控制報告，為后續成本控制管理工作順利開展提供支持。

3 結語

為實現穩定發展、提高自身經濟效益和社會效益，醫院需要做好成本控制工作，減少成本支出。同時，醫院成本控制并非預示著醫院醫療水平的下降，而是要求醫療質量水平和管理水平同步提升，不以犧牲醫療質量為代價來降低運營成本。醫院應結合新醫療體系改革要求，建立滿足醫院發展要求的成本控制體系，加強績效考核，合理運用績效的杠桿作用，充分調動各級人員的工作積極性，強化各級人員的成本控制意識，選擇適宜的管理方式來控制成本。