集采藥品結余留用政策實施研究及優化探討

張海鋒，楊 迪，廖金文

(1.重慶市醫藥價格和醫保基金監測中心，重慶 401147；2.重慶市合川區人民醫院，重慶 401520)

藥品集中帶量采購是黨中央、國務院為切實降低藥品價格、減輕群眾醫藥負擔做出的重大戰略部署，是深化醫藥服務供給側改革的重大舉措。作為驅動藥品集中帶量采購有效落地的助推器——藥品集采結余留用政策，是激發醫療機構落實集采政策內生動力，提高醫保基金使用效能的關鍵配套措施。其激勵作用是否有力發揮，直接關乎藥品集中帶量采購改革的持續推進。本文通過對部分省市、地區結余留用政策的梳理，結合筆者經辦經驗，基于相關指標調整前后的模擬分析，對集采藥品結余留用政策進行探討，并提出相關優化建議。

1 結余留用政策的實施情況

2020年6月，國家醫保局、財政部聯合印發《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》(醫保發〔2020〕26號)(以下簡稱《指導意見》)。隨后，全國各地按照指導意見相繼出臺地方結余留用政策。2021年1月國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》(國辦發〔2021〕2號)，再次提出完善對醫療機構的激勵機制，對因集中帶量采購節約的醫保資金，按照相關規定給予醫療機構結余留用激勵。本文以天津、重慶、湖南等6個省份和深圳、西安2個“4+7”試點城市出臺的8份結余留用實施文件為樣本，結合《指導意見》，從醫療機構范圍、計算公式及考核指標3個方面展開分析探討。

1.1 覆蓋范圍

青海省明確機構范圍為參加藥品集采且實行零差率銷售的定點醫療機構，廣西自治區明確機構范圍為參與藥品集采的公立醫療機構及解放軍、武警部隊駐桂醫療機構，其余6份文件中機構范圍為參加、實施藥品集采的定點醫療機構。

1.2 計算公式

除某市未列出結余測算基數計算公式外，其他調查地方主要存在3種情況。一是嚴格參照《指導意見》中的參考公式；二是對《指導意見》中參考公式做了細化，在刪除“集采通用名藥品統籌區參保患者使用量占比”的基礎上給出了2個測算公式，再選取2種算法中金額小的結果作為結余測算基數。公式1：結余測算基數=集采前后的價差×中選藥品實際使用量×本采購周期內醫保支付比例；公式2：結余測算基數=集采前1年實際使用同通用名藥品金額×集采前1年醫保支付比例—采購周期內實際使用中選產品和非中選產品金額×本采購周期內醫保支付比例。三是指標替換，有2個省份對“集采通用名藥品統籌區參保患者使用量占比”做了替換，一種是以“統籌地區參保患者人次占比”代替，另一種是以“集采通用名藥品參保患者使用金額占比”代替。

1.3 考核指標

按考核指標數來看，最少為4個，最多為12個，平均為8個。按選取《指導意見》中考核指標情況來看，8份文件都選用了“是否按時完成集采約定采購量”“非中選產品采購量占比”作為考核指標；7份文件都選用了“醫療機構30天回款率”“醫療機構藥品費用增長率”“線下采購占比”“執行集采政策的違規次數”作為考核指標。8份文件結合地方實際情況一共增設了8個指標，如“貨款在線結算占比”“醫療機構對國家集采政策落實的配套制度”等。

2 結余留用政策的實施難點

結余留用資金計算公式存在涉及參數多，參數解釋口徑大，考核數據量大的特點，如何準確界定參數、提取數據，是發揮結余留用激勵作用的關鍵。從實施情況看，存在以下難點。

2.1 如何確定集采前通用名藥品加權平均價格

集采前通用名藥品加權平均價格是公式中的基礎參數，因藥品價格變動頻繁，取數時間范圍不同，得到的加權平均價格不一樣，最終結余留用的結果就會存在差異。從8份文件來看，有的采用集采前1年或者集采中選結果執行當日往前12個月的加權平均價格，有的選用聯采辦公布的“集采藥品最高有效申報價”。

2.2 是否剔除過評非中選產品

對于采購周期內醫療機構采購價低于中選價且通過一致性評價的非中選產品是否剔除，目前各地采取的措施不一，本文收集的8份文件中只有深圳明確了在計算時予以剔除。但是藥品的交易價格在每個采購周期內變動較大，以哪個時點來剔除，在執行中需進一步明確。

2.3 如何衡量藥品費用增長率

文中涉及的8份文件，有的用2個周期內的藥品采購額或者藥品支出的增長率來考核，有的用次均藥品費的增長率來考核。用藥品采購額或者藥品支出增長率考核易于操作，但對于醫療機構存在規模擴張等情況導致絕對數額增長異常的，則需要修正。用次均藥品費的增長率來考核相對合理，但又得同時考慮門診和住院的增長情況。

3 結余留用政策的優化探討

目前全國各統籌地區已陸續執行藥品集采結余留用政策，政策目標如何更有效達成，筆者基于政策樣本分析和一線經辦經驗，提出“調整—約束”的優化框架。即調整計算公式，將集采藥品醫保資金預算調整為集采藥品結余留用資金預算，對結余測算基數計算公式進行優化，約束考核條件，嚴格考核標準，統一數據出口。

3.1 調整集采藥品醫保資金預算

目前集采藥品醫保資金預算的公式為：集采藥品醫保資金預算=約定采購量基數×集采前通用名藥品加權平均價格×統籌地區醫保基金實際支付比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比。公式中“集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比”在采購周期結束之前無法提取，導致實際工作中無法及時將集采藥品結余留用資金納入來年醫保基金支出預算。同時，為了保證預算的可用性，將“約定采購量基數”調整為“中選產品約定采購量”，與結余測算基數公式中參數保持一致。

為此，在“集采藥品醫保資金預算”公式基礎上，調整得出“集采藥品結余留用資金預算”的計算公式。具體為：集采藥品結余留用資金預算=中選藥品約定采購量×集采前通用名藥品加權平均價格×統籌地區醫保基金實際支付比例×50%。其中的50%，依據《指導意見》中“可按不高于結余測算基數50%的比例留用集采藥品醫保資金”。這樣避開了難以及時提取的參數，可以在采購初期就計算得出集采藥品結余留用預算資金，為集采藥品結余留用資金納入來年基金預算創造了條件。

3.2 優化結余測算基數計算公式

目前公式為：結余測算基數=集采藥品醫保基金預算-(中選產品約定采購量×中選價格+非中選產品使用金額)×統籌地區醫保基金實際平均報銷比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比。

因非中選藥品的支付價在執行集采結果后也參照中選價進行了調整，為了鼓勵醫院機構積極報量參與集采，建議調整公式為：結余測算基數=(集采前通用名藥品加權平均價格-中選價格)×中選藥品約定采購量×統籌地區醫保基金實際支付比例。少了“非中選產品使用金額”這個參數，但將通過考核指標來加強對非中選產品的約束。

某地區部分參與“4+7”試點醫療機構優化前后結余測算基數對比情況詳見表1。

表1 某地區部分參與“4+7”試點醫療機構優化前后結余測算基數對比 單位：萬元

從表1可以看出，優化后8家醫療機構中有4家醫療機構的結余測算基數大于優化前，4家醫療機構小于優化前。其中醫院3結余測算基數優化后324.20萬元較優化前327.84萬元減少3.64萬元；醫院4結余測算基數優化后255.51萬元較優化前294.52萬元減少了39.02萬元；醫院7結余測算基數優化后126.81萬元較優化前128.16萬元減少了1.35萬元；醫院8結余測算基數優化后113.38萬元較優化前133.16萬元減少了19.78萬元。主要是優化后用約定采購量進行計算，數量上少于約定采購量基數，雖然剔除了“非中選產品使用金額”但數量變化的影響大于非中選產品使用金額。醫院6則因為剔除“非中選產品使用金額”使得結余測算基數由-87.76萬元變成48.68萬元。因結余留用金額=結余測算基數×50%×考核結果百分比，結余留用金額的變化和結余測算基數的變化保持一致。

3.3 增強考核約束

在“未按時完成約定采購量的中選品種不予核定結余留用”的基礎上，增加“非中選產品采購量大于中選產品采購量的也不予核定結余留用”，引導醫療機構優先使用中選產品。在增強考核約束后，醫院1有2個品規，醫院6有8個品規因非中選采購量大于中選產品采購量不予核定結余留用。

綜上所述，將“集采藥品醫保資金預算”調整為“集采藥品結余留用資金預算”并納入來年醫保基金預算管理，使得集采藥品結余留用工作更加規范；通過取消“集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比”及“非中選使用金額”2個參數，使得計算公式更簡潔；優化后醫療機構除關注約定采購量的完成情況還會加強對“非中選產品”的管理，更加注重報量工作。