右美托咪定對股骨粗隆間骨折患者腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉效果及炎性反應的影響*

楊晶晶，雷 震，高文巧

（1.湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北 武漢 430070；2.湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430000）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折，常見于老年群體，與老年性骨質疏松密切相關[1-2］。外科手術為常用治療方案，見效快，恢復好[3］，但手術創傷較大，手術耐受性及術后疼痛管理難度大。既往外科手術中多采用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，麻醉范圍局限于單側下肢，對血流動力學指標影響較小，也不會影響腸胃功能，尤其適用于椎管內麻醉禁忌證患者，但在麻醉過程中需誘發肌顫，常引起患者交感神經興奮，不利于麻醉的準確穿刺，進而影響麻醉效果[4-5］。右美托咪定為新型鎮靜藥物，具有抑制交感神經活性、抗呼吸抑制、鎮痛的作用，輔助麻醉的效果顯著[6-7］。本研究中探討了右美托咪定對股骨粗隆間骨折患者腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉的效果及炎性反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：依據《中國開放性骨折診斷與治療指南（2019版）》中相關診斷標準[8］，經影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；具備手術指征，且對手術耐受。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準（批件號為LLSC2019021），患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：骨腫瘤；嚴重心腦血管疾病；凝血功能異常；對研究藥物過敏。

病例選擇與分組：選取2019年7月至2021年10月在湖北六七二中西醫結合骨科醫院行股骨粗隆間骨折手術的患者64例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，術前均予常規檢查和常規禁食。患者入手術室后開放外周靜脈通路，常規監控血壓、心率、呼吸等，取側臥位，患側在上，予以持續吸氧，采用神經刺激儀準確定位腰叢、坐骨神經穿刺點并進行穿刺，穿刺后確認回抽無血時注入0.4%羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027，規格為每支10 mL∶100 mg），腰叢及坐骨神經處各20 mL，手術結束前10 min停止靜脈給藥。觀察組患者術前15 min以微量泵靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20143195，規格為每支1 mL∶0.1 mg）0.6μg/kg，術中維持劑量為0.3μg/（kg·h），同時給予對照組同方案的腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，手術結束前10 min停止靜脈給藥。

1.3 觀察指標與麻醉效果評估

觀察指標：1）血流動力學指標。分別于術前（T0）、插管時（T1）、切皮時（T2）、手術開始30 min時（T3）、手術結束時（T4）記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。2）術后鎮痛效果。分別于術后2，8，12，24 h時采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者的疼痛程度，評分為0～10分，得分越高則疼痛程度越嚴重。3）炎性因子。于術前及術后12，24 h時分別采集患者肘靜脈血約3 mL，以2 500 r/min的速率離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素2（IL-2）水平。4）不良反應。術后記錄患者惡心嘔吐、尿潴留、頭痛、口干等不良反應發生情況。

麻醉效果評估[9］：術中無疼痛刺激，未加用阿片類鎮痛藥物，為優；術中出現輕度疼痛刺激，且加用少量阿片類鎮痛藥物，為良；術中出現重度疼痛，且加用大量阿片類鎮痛藥物，為差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較（±s，n=32）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups（±s，n=32）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較（±s，n=32）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups（±s，n=32）

指標MAP（mmHg）HR（次/分）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值T0 110.56±9.26 111.64±9.12 0.474 0.637 82.69±5.37 83.27±5.41 0.430 0.668 T1 97.23±8.62 92.13±5.61 2.805 0.007 75.66±4.63 67.59±3.59 7.792 0.000 T2 96.54±7.24 91.31±6.12 3.121 0.003 76.28±4.83 71.44±3.67 4.513 0.000 T3 98.13±7.44 90.63±6.85 4.195 0.000 78.25±4.17 73.26±3.18 5.383 0.000 T4 101.26±5.58 98.23±5.19 2.249 0.028 80.24±4.06 75.29±3.46 5.249 0.000

表3 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分，n=32）Tab.3 Comparison of VAS scores after the surgery between the two groups（±s，point，n=32）

表3 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分，n=32）Tab.3 Comparison of VAS scores after the surgery between the two groups（±s，point，n=32）

組別觀察組對照組t值P值術后2 h 2.53±0.42 2.86±0.34 3.454 0.001術后8 h 1.44±0.28 1.82±0.31 5.146 0.000術后12 h 2.16±0.58 3.45±0.67 8.235 0.000術后24 h 2.65±0.53 3.95±0.64 8.850 0.000

表6 兩組患者術后不良反應發生情況比較[例（%），n=32］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions after the surgery between the two groups[case（%），n=32］

3 討論

股骨粗隆間骨折屬髖部骨折范疇，好發于老年群體。由于髖部骨折創傷性較大，老年群體耐受性下降。手術是目前的最佳治療方式，但老年患者組織器官多伴有不同程度的衰竭，故對麻醉的要求極高。傳統的麻醉方式為全身麻醉和椎管內麻醉[10］，均能有效鎮痛，保證患者術中的血氧濃度。但全身麻醉易并發術后呼吸系統疾病、譫妄等[11］。椎管內麻醉雖可降低術后并發癥的發生率，但老年患者的椎間隙狹窄、椎骨及韌帶多鈣化畸形，可能導致穿刺困難[12］。腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉的鎮痛持續時間長，術后不良反應較少，對血流動力學影響輕微，已廣泛應用于骨折手術中[13］。但髖部神經支配具有多重性和復雜性，單純的腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉也存在鎮痛效果不佳的問題，且外科手術操作會刺激機體而引起損傷，導致大量炎性因子釋放，而過度的炎性反應會導致術后并發癥，故需輔助麻醉，以達到理想的麻醉效果。有研究表明，右美托咪定具有顯著的鎮靜和鎮痛作用，能提高患者痛閾，抑制機體交感神經活性，增強副交感神經活性，進而維持血流動力學穩定，減少應激反應和抑制炎性因子的釋放，應用于外科手術能獲得良好的鎮痛效果[14］。

本研究結果顯示，觀察組患者T1～T4的MAP和HR均明顯高于對照組，但各時點的波動幅度明顯小于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定有助于維持患者的血流動力學穩定。原因可能是右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，在外周能增強患者的非特異性免疫活性，在中樞能抑制機體的交感神經活性，減輕機體應激反應，從而維持血流動力學穩定。觀察組患者術后2，8，12，24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定具有良好的鎮痛效果。兩組患者術后12 h的TNF-α和IL-2水平均較術前有所升高，可能是由于手術過程中機體產生的應激反應導致炎性介質增加，但觀察組患者術后12 h和24 h的TNF-α和IL-2水平均明顯低于對照組，表明右美托咪定具有抗炎作用[15］。觀察組的麻醉效果明顯優于對照組，但不良反應無明顯差異，表明右美托咪定麻醉效果良好，且安全性較高。

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=32）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=32）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=32）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=32）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before the surgery，*P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值TNF-α（pg/mL）術前17.93±3.42 18.42±3.63 0.556 0.580術后12 h 23.21±3.93*27.54±3.26*4.797 0.000術后24 h 17.26±3.44 18.93±2.37 2.262 0.027 IL-2（μg/mL）術前22.44±3.32 22.56±3.27 0.146 0.885術后12 h 27.36±3.02*31.81±4.71*4.499 0.000術后24 h 21.26±4.16 23.29±3.22 2.183 0.033

表5 兩組患者麻醉效果比較[例（%），n=32］Tab.5 Comparison of anesthetic effects between the two groups[case（%），n=32］

綜上所述，在股骨粗隆間骨折術中，在腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉術基礎上加用右美托咪定的麻醉效果顯著，安全性較高，不僅能維持患者的血流動力學穩定，還能抑制炎性介質的釋放，增強術后鎮痛效果。