臨床藥師運用思維導圖參與1例癌性疼痛患者藥學會診實踐*

黃興艷，李光燦，莊瑞春，陳 兵

（重慶市開州區人民醫院，重慶 405400）

《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發〔2011〕11號）指出，臨床藥師應全職參與臨床藥物治療工作，開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作[1］。臨床藥師最大的挑戰是參加會診，對患者給出個體化用藥意見。目前，從會診的思維模式到會診意見的格式與內容，均無成熟且固定的格式與樣板可循[2］。近年來，思維導圖聯合以問題為導向學習（PBL）法在教學中的應用逐漸增多[3］。本研究中通過1例藥學會診實例，探討了臨床藥師運用思維導圖優化臨床治療方案的實踐與效果，為臨床藥師開展藥學會診提供參考。現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，身高168 cm，體質量56 kg。2021年9月因嘔血不適就診，隨后診斷為“骨繼發惡性腫瘤、疼痛、前列腺惡性腫瘤、膽囊結石”，未進行特殊放化療處理。10月3日，無明顯誘因出現嘔暗紅色血1次，量約30 g。10月4日，仍出現臍周隱痛，就診于重慶市開州區人民醫院，入院體格檢查示：體溫36.6℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹軟，臍周隱痛，疼痛數字評價（NRS）量表評分為2～3分，疼痛描述為酸脹痛，持續性，輕觸加重。隨機血糖為7.5 mmol/L。CT檢查示：T12、L1～L5及骶椎椎體及部分附件、左側髂骨多發轉移瘤。心臟彩超示：左室舒張功能減退。實驗室檢查示：白細胞計數3.01×109/L，紅細胞計數3.65×1012/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細胞計數1.29×109/L；D-二聚體2.25 mg/L；天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）42μ/L，堿性磷酸酶152 U/L，白蛋白38.7 g/L，δ-膽紅素8.0μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）304 U/L，B型尿鈉肽（BNP）151.0 pg/mL；高密度脂蛋白膽固醇（HDL）0.93 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）2.63 mmol/L。入院診斷：1）嘔血原因待查：消化道腫瘤？消化性潰瘍？2）骨繼發惡性腫瘤；3）前列腺惡性腫瘤；4）膽囊結石；5）疼痛。入院后，給予抑酸、護胃、止血、鎮痛藥物及維持水電解質平衡、支持對癥治療。

2 治療經過與分析

2.1 會診原因

患者入院后精神欠佳，間歇性腹痛，陣發性加重，夜間睡眠質量不佳，予氨酚羥考酮片5 mg、每6 h 1次，口服。臨床醫師訴疼痛不能得到控制，請臨床藥師藥學會診。

2.2 藥師會診

臨床藥師根據癌痛治療原則，全面評估患者的疼痛，從疼痛藥物的選擇、劑量調整、藥品不良反應（ADR）處理等方面提出建議，以保證其治療的安全性和有效性。入院第8天，患者出現間歇性上腹痛，較劇烈，NRS量表評分為5分，予氨酚羥考酮片5 mg，每6 h 1次，口服，凌晨出現疼痛且不能耐受，予曲馬多注射液100 mg，立即肌肉注射，考慮疼痛控制不佳，爆發痛每24 h 4次。入院第9天，患者疼痛明顯，NRS量表評分為7分，屬重度疼痛。根據《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》中的階梯原則，重度疼痛首選強阿片類藥物，并可聯用非甾體抗炎藥及輔助鎮痛藥物（鎮靜劑、抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物等）[4］。臨床藥師建議，氨酚羥考酮片替換為鹽酸嗎啡緩釋片90 mg、每12 h 1次，加用乳果糖口服液30 mL、每日1次，臨床醫師采納，同時密切關注阿片類藥物的常見ADR，包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。

2.3 會診分析

會診過程中，臨床藥師與主管醫師、護士溝通，藥學問診患者及家屬基本情況，全面評估患者的疼痛情況，藥物選擇氨酚羥考酮5 mg、每6 h 1次，患者及家屬用藥依從性差，未按時規律服用，且認為不疼就不吃，疼痛發生時再吃。在臨床藥師教學藥歷書寫中，SOAP模型是藥師遵循的主要思維模式[2］，是對患者主觀性資料（subjective，S）和客觀性資料（objective，O）進行全面總結分析（assessment，A），評估前期藥物治療效果，并做出下一步治療計劃（plan，P）的1種模型。思維導圖是表達發散性思維的有效圖形思維工具，簡單高效且實用[5-6］。本研究中，臨床藥師利用思維導圖建立了SOAP會診模式（圖1），內容及邏輯關系均有理有據，有利于臨床醫師接受臨床藥師的建議。

圖1 藥學會診SOAP模式的思維導圖實踐Fig.1 Mind mapping of pharmaceutical consultation based on the SOAP mode

1）仔細采集病史，區分疼痛原因。臨床藥師參與了患者用藥過程中的監護和教育，全面評估患者的社會心理因素[7］。優化止痛方案，并監測患者的ADR及止痛效果。患者處于腫瘤晚期，心理壓力大，用藥依從性較差，臨床藥師進行心理疏導，與患者多次溝通[8］。

2）癌痛評估是進行安全、合理、有效止痛治療的前提，應遵循“常規、量化、全面、動態”的原則。全面評估是指臨床藥師對患者的疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史、藥物濫用史）等[9］。

3）分析疼痛控制不佳的原因。包括是否存在未按時給藥情況；患者曾因害怕成癮而自行減少藥物劑量，導致鎮痛劑量不足等情況；從疼痛部位、性質、程度等方面分析疼痛原因；爆發性疼痛處理[10］。

4）藥物治療方案確定后，要關注藥物相互作用、ADR，將用藥教育貫穿全程。在癌痛患者的藥學監護過程中[11］，臨床藥師需加強用藥教育，在啟動阿片類藥物治療時應同時預防性使用番瀉葉、麻仁丸、酚酞片、乳果糖口服液、聚乙二醇電解質散等通便類藥物；用藥期間應多喝水，多吃富含纖維的食物[12］。入院時，向患者講述疼痛對身體的影響、鎮痛意義，指導患者學會使用NRS量表評估自己的疼痛程度；說明阿片類藥物的常見ADR，向患者及家屬講解長效阿片類藥物的用法用量和注意事項；出現爆發痛時，應安慰患者，給予解釋，并及時聯系臨床醫師。出院時，向患者進行出院藥品用藥宣教，并解答其疑問[13-14］；及時消除患者對常見疼痛的相關誤區[15-18］。

2.4 疾病轉歸

入院第9天，患者服用嗎啡緩釋片后24 h內發生爆發痛2次，NRS量表評分最高為3分，其余時間為1～2分。大便1次，腹脹減緩。隨訪入院第10，12天，患者疼痛控制佳，夜間睡眠可。

3 討論

本研究中的病例會診較簡單，未涉及感染等其他方面，旨在探討運用以思維導圖工具建立的SOAP會診實踐，采取導圖列舉模式，思路清晰，重點突出。臨床藥師在會診實踐中自行總結為“一看、二聽、三報告、四查體、五分析、六判斷、七選擇、八關注”模式，條理清晰地展現所遇問題，有助于實際工作。

另外，臨床藥師應盡量與臨床醫師溝通，使其了解藥師對患者存在問題的認識、判斷與處理意見。藥學會診要在患者床旁進行，多方面評估患者及其親屬的社會心理因素、治療期望等。患者對疼痛的耐受程度存在個體化差異，在進行用藥教育時，要其改變對疼痛的認知、提高用藥依從性、干預生活方式、評估用藥療效、監護ADR及其他注意事項，希望今后遇到的會診流程能去冗化簡，藥學服務全面周到，從而保障患者安全、有效用藥。