雙鏡聯合治療急性膽源性胰腺炎伴膽總管結石療效及對患者降鈣素原、超敏C-反應蛋白、血淀粉酶及氧化應激反應的影響

鄭又僑,王 鋼,陳傳奇

(寶雞市中心醫(yī)院,陜西 寶雞 721000)

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)主要是由膽管疾病或結構異常所導致，其臨床癥狀表現為腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等，為臨床常見急腹癥，膽結石是該疾病發(fā)病的主要原因[1-2]。近些年來ABP發(fā)病率逐漸升高，研究表明該疾病發(fā)病的關鍵因素為炎性細胞浸潤，炎性反應可累及其他臟器致使多臟器功能障礙，因此控制炎癥、去除致病因素對于治療ABP伴膽總管結石尤為重要[3]。臨床目前治療此類疾病主要是通過手術，常見術式包括開腹、內鏡、腔鏡手術等。傳統(tǒng)開腹手術術中創(chuàng)傷大、出血量大，而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡聯合應用具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，在膽總管結石治療中效果確切[4-5]。研究[6-7]顯示，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-protein，hs-CRP)可用來評估ABP患者病情嚴重程度，而氧化應激反應是評價術后機體恢復的重要指標。鑒于此，本研究主要探討腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石的療效及對患者PCT、hs-CR、血淀粉酶(Amylase，AMS)及氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年1月至2020年3月期間收治的72例ABP伴膽總管結石患者納入研究，依據治療方法的不同將患者分為開腹組(n=32)和雙鏡組(n=40)。病例納入標準：①患者均符合《急性胰腺炎診治指南》[8]、《肝膽管結石病診斷治療指南》[9]中的相關診斷標準，且結合腹部B超等影像學資料確診；②均行手術治療；③發(fā)病至入院時間小于72 h。排除標準：①合并患有膽總管囊腫、膽管炎、膽胰管惡性腫瘤等疾病；②凝血功能障礙者；③合并患有心、肝、腎等重要器官功能障礙者。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學理論委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其親屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后均進行胃腸減壓、抗生素等常規(guī)治療，符合手術指征后進行手術。開腹組患者經喉罩全身麻醉后，在右肋緣下做切口，長度對應13～18 cm，逐層切開腹壁進入腹腔，切除膽囊后，切開膽管，借助取石鉗或膽道鏡取石，并放置T管引流，最后關閉腹腔。雙鏡組經氣管全身麻醉后，經臍上切口建立人工氣腹，其壓力對應12～13 mmHg，取劍突下右、右鎖骨中線肋緣下各行切口，將Trocar及腹腔鏡置入，探查全腹腔，切除膽囊，確定膽總管后切開前壁，對應長度為1～2 cm，置入膽道鏡，依據患者實際情況擴張膜狀狹窄膽管，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗、網籃、取石鉗等方法取石，對于較大、粘連較重的結石，使用網籃取石后放置T管引流。胰腺的處理依據其病變程度決定，若水腫輕度且無滲液，可不進行干預；對于滲出較多、出血壞死者，需切開胰腺被膜，并將壞死及脫落組織清除，必要時可將十二指腸側腹膜切開，對滲液進行深度清潔，以0.9%氯化鈉溶液沖洗，并放置乳膠管引流。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：分為顯效、有效、無效;顯效：患者腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等臨床癥狀基本消失，且經過影像學資料確認結石基本排出；有效：患者上述癥狀得到明顯緩解，且經過影像學資料確認結石部分排出；無效：未達到上述標準，或病情進一步加重。②圍手術期指標：統(tǒng)計兩組患者術中失血量、手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間等。③血清PCT、hs-CRP、AMS水平：取兩組患者手術前后空腹靜脈血5 ml，于離心機中以3000 r/min離心10 min，取上清液，借助酶聯免疫吸附法檢測血清PCT、AMS水平，以免疫透射比濁法檢測血清hs-CRP水平。④氧化應激指標：取血、離心操作同上述，采用免疫熒光定量法檢測兩組患者術前術后血清丙二醛(MDA)、晚期蛋白氧化產物(AOPPs)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者切口感染、膽總管結石殘留、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 雙鏡組患者臨床有效率(95.00%)高于開腹組(78.12%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 雙鏡組患者術中失血量少于開腹組，術后住院時間、肛門排氣時間短于開腹組(均P<0.05)，兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 兩組患者術前術后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較 術前兩組患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，術后7 d兩組患者上述血清指標均下降，且雙鏡組低于開腹組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前術后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較

2.4 兩組患者術前術后氧化應激指標比較 雙鏡組術前術后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，開腹組血清MDA、AOPPs水平較術前均升高，GSH-Px、SOD水平較術前均下降(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術前術后氧化應激指標比較

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開腹組術后發(fā)生切口感染2例，膽總管結石殘留2例、膽漏1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%(5/32)；雙鏡組術后發(fā)生膽總管結石殘留1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(χ2=4.09，P<0.05)。

3 討 論

ABP是臨床常見急腹癥，膽總管結石是其發(fā)病的主要原因；結石堵塞膽胰壺腹部或刺激膽管可引起括約肌炎癥性水腫，繼而誘發(fā)胰管梗阻，從而出現急性胰腺炎，因此ABP治療需要兼顧胰腺炎和膽道疾病兩個方面[10]。據文獻報道，膽道梗阻時間與胰腺炎性改變呈正相關[11]。ABP在保守治療后腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀會得到有效緩解，但體內結石未清除完全，會導致病情反復發(fā)作。對于出現膽道結石梗阻者，需要及時通過內鏡或手術治療，避免延誤病情，造成并發(fā)癥與病死率升高。

目前臨床上腹腔鏡與膽道鏡聯合療法主要集中于膽石癥的治療，而對于ABP伴膽總管結石的治療效果研究較少。本研究將上述雙鏡療法應用于ABP伴膽總管結石中，研究結果顯示，雙鏡組患者臨床有效率(95.00%)高于開腹組(78.12%)；雙鏡組患者術中失血量少于開腹組，術后住院時間、肛門排氣時間短于開腹組(均P<0.05)，兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明相較于開腹手術，雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石療效顯著，可減少失血量，促進術后恢復。傳統(tǒng)開腹手術是通過開腹切除膽囊，切開膽管并膽道鏡探查，用取石鉗或取石網籃取盡結石，以達到糾正膽汁代謝、恢復膽道通暢的目的，切口的選擇多沿右肋緣下進腹，創(chuàng)傷大易引起副損傷，且術后切口瘢痕重大、易造成感染[12]。在王荇等[13]研究證實，超高齡膽總管結石患者應用雙鏡聯合治療是安全、有效等。微創(chuàng)技術的發(fā)展可有效避免切口大、易感染等問題，雙鏡聯合具有放大功能，術者在進行手術操作時，視野清晰，有利于觀察膽管及周圍解剖結情況，減少膽管腸管等副損傷；同時腹腔鏡手術時手術操作更為精細，能有效減少術中出血及腸道損傷，繼而縮短患者恢復進程[14]；另一方面，由于切口小，腹腔不與外界直接接觸，也可以減少手套、紗布等異物刺激，能有效減小對胃腸道的干擾，對改善患者預后有積極意義[15]。炎性反應在ABP發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，血清PCT是機體全身炎性反應的特異性指標，當患者出現胰腺感染或壞死時，其水平明顯升高；血清hs-CRP在機體出現炎癥、損傷、感染等情況時，其水平會快速升高[16]。張舒等[17]研究結果表明，血清AMS在ABP發(fā)病后12 h內會顯著升高，可作為ABP的診斷指標。本研究結果顯示，術后7 d，兩組患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平均下降，且雙鏡組低于開腹組，提示雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石，可降低PCT、hs-CRP、AMS水平。氧化應激反應是評價術后機體狀態(tài)的重要指標，手術對患者產生刺激，從而導致大量活性氧生成，而活性氧可引起胰腺組織的脂質過氧化損害，加重胰腺組織壞死程度[18-19]。本次研究中，雙鏡組術前術后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，開腹組血清MDA、AOPPs水平較術前均升高，GSH-Px、SOD水平較術前均下降(均P<0.05)，說明雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石，術后應激反應小。方超等[20]研究發(fā)現，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，其圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現，雙鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)低于開腹組(15.63%)，說明雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石，安全性良好。

綜上所述，相較于開腹手術，雙鏡聯合治療ABP伴膽總管結石療效顯著，可減少失血量，促進術后恢復，降低PCT、hs-CRP、AMS水平，術后應激反應小，且安全性良好。