Stanford A型主動脈夾層術后并發癥發生率Meta分析

張利麗,耿利娜,李佳娜，霍建臻

(1.榆林市第二醫院,陜西 榆林719000；2.榆林市第一醫院,陜西 榆林719000)

急性主動脈夾層(Acute aortic dissection,AAD)系指主動脈中層由于遺傳或代謝性異常出現退行性改變，使主動脈內膜撕裂口形成夾層血腫，從而造成主動脈真假腔分離的一種病理性改變[1]。其發病快、起病急，早期病死率高，即使是目前公認行之有效的外科手術治療,其院內病死率依然高達30%[2]，且大多數為術后各類嚴重并發癥導致[3]。目前雖有多篇文獻報道關于術后并發癥的問題，但因并發癥種類多，病情復雜，各研究結果存在差異。本研究篩選自2010年1月至2020年6月發表的相關研究進行Meta分析，旨在篩選出急性主動脈夾層各并發癥的出現幾率及關聯強度，為臨床預防術后并發癥、降低并發癥導致的不良后果提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 利用計算機搜索的方式，檢索PubMed、CNKI、WANFANG DATA等數據庫，限定時間為2010年1月至2020年6月中文檢索主題詞包括急性主動脈夾層、主動脈夾層、并發癥、危險因素等，英文關鍵詞選用Acute、Aortic dissection、Complication、Risk factor等。

1.2 納入標準與排除標準 研究類型為橫斷面研究。研究對象為中國大陸地區因急性主動脈夾層行手術者。干預措施為接受孫氏手術、主動脈根部手術、主動脈弓部手術、腔內修復、雜交手術等針對急性主動脈夾層的手術。結局指標為急性主動脈夾層術后并發癥的種類及其發生率。排除標準：未說明并發癥種類者；樣本資料交代不清者。

1.3 數據提取方式及質量評價 由兩名研究者獨立獲取文獻、提取資料并在完成后交叉核對。如發生分歧，則以討論或延請第三者予以解決。兩名研究者完成交叉核對后，提取文章中的如下信息：第一作者、發表年份、背景、設計、研究類型、納入及排除標準、患者數量、手術方式、并發癥類型、并發癥病死率。文獻質量偏倚方面，使用美國衛生保健研究與質量機構(AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準量表[4]。

1.4 統計學方法 使用Rev Man 5.4進行數據匯總，使用R 4.0.2統計學軟件進行數據分析，采用數據包為Meta。統計方法參考羅美玲等[5]的單個率統計實現方法，結果以95%置信區間(95%CI)匯集的比例(%)表示；使用I2檢驗評估各納入文獻間異質性(以I2>50%為存在統計學差異)；若統計顯示各研究間無異質性，則采用固定效應模型；若統計學顯示存在異質性，則排除明顯臨床異質性后采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析水準設為α=0.05，采用Eegg’s檢驗并分析發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程以及基本特征 在總計1278(CNKI=1102,PubMed=202,WANFANG DATA=989，排重后=1278)篇文章中，共找出15篇文章符合標準。在評價全文后，納入11篇文獻[6-16]進行Meta分析，患者共計1181例，其中并發癥共發生423例。納入研究的基本特征見表1，質量偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻質量偏倚風險評價

2.2 Meta分析結果

2.2.1 總發生率：11個研究全部納入，不同報道中總發生率存在極大差異，最高為55%[6]，最低為12.9%[8]，經異質性檢驗I2=87%，故采用隨機效應模型對研究結果進行合并，分析顯示我國急性冠脈夾層術后并發癥發生率為34.70%(95%CI:25.33%～41.06%),見圖1。Eegg’s檢驗顯示P=0.447，未發現發表偏倚，漏斗圖檢驗基本對稱，見圖2。

圖1 并發癥總發生率森林圖

圖2 總發生率漏斗圖(雙重正反正弦轉換，剪補后)結果

2.2.2 一過性腦功能紊亂的發生率：共有6篇文獻報道了術后發生一過性腦功能紊亂，經異質性檢驗，認為異質性無統計學意義(I2=36.6%,P>0.1)，采用固定效應模型分析，結果顯示我國急性主動脈夾層患者術后出現一過性腦功能紊亂的概率為10.58%(95%CI：7.84%～14.89%)，見圖3。

圖3 一過性腦功能紊亂發生率森林圖

2.2.3 脊髓損傷的發生率：共有5篇文獻報道了在術后發生了脊髓損傷，異質性檢驗I2=0%，采用固定效應模型，結果顯示其發生率為2.13%(95%CI:1.07%～3.47%)，見圖4。

圖4 脊髓損傷發生率森林圖

2.2.4 腦梗死的發生率：共6篇文獻涉及術后腦梗死發生，異質性檢驗I2=72.7%，行Meta回歸分析排除異質性，發現主要來源為尚蔚[11]的研究。排除該研究后I2降為0%，使用固定效應模型分析，結果顯示發生率為6.23%(95%CI：3.72%～9.21%)。見圖5。

圖5 腦梗死發生率森林圖

2.2.5 腎衰竭的發生率:共10篇文獻報道了術后腎衰竭的發生，異質性檢驗I2=38.4%，P=0.102，接近0.1，故保守采取隨機效應模型，分析后得出發生率為7.42%(95%CI:5.28%～9.88%)，見圖6。行Eegg’s檢驗檢測發表偏倚，t=-0.243，P=0.814,提示不存在發表偏倚。此外，呼吸功能不全、肝功能不全、吻合口出血、肺部感染、低心排綜合征等并發癥雖有部分文獻報道，但報道總數不足，差異較大，難以合并分析，故本研究暫不納入。

圖6 腎衰竭發生率森林圖

3 討 論

國內關于主動脈夾層手術及其相關危險因素的研究已有一定數量，但大多數集中于手術方法、死亡因素等方面，對術后并發癥的發生情況描述簡略且標準不一，統計項目亦存在差異。故本評價使用無對照研究Meta分析的方式，對我國急性主動脈夾層手術并發癥發生率進行綜合分析，以期了解實際水平與嚴重程度，為術后醫療路徑設計、人員配備等方面提供數據參考。

2013年的一項針對1812例患者的流行病學調查[17]顯示，我國的急性主動脈夾層其好發年齡、病型分布、性別分布均與急性主動脈夾層國際注冊研究(IRAD)所示數據[18]比較，總體平均年齡偏小10歲；性別分布上男性發病率較IRAD的統計結果高一倍左右；病型分布以Stanford B為主，與IRAD結果中Stanford A型為主不同，故對我國AAD患者開展專門的統計與研究有其必要性。

總發生率上，本研究提示的總發生率為34.70%，與IRAD所示數據近似。包括一過性腦功能紊亂、脊髓損傷、腦梗死在內的神經系統并發癥是AAD術后最為常見的并發癥，本研究顯示其發生率分別為10.58%、2.13%、6.23%，有針對AAD死亡的Meta分析[19]顯示神經系統并發癥是導致死亡的主要原因之一。其發生原因或與術中腦循環暫時中斷，腦部灌注不足，手術引起的斑塊脫落落入腦循環以及術中需要切斷脊髓血供等多因素有關[20]。提示在術后觀察中需要密切注意該型并發癥，及時干預，并注意提升手術手法，優化手術流程，減少手術引起的并發癥發生。

腎衰竭本研究顯示其發生率為7.23%，亦屬于AAD術后需要密切觀察的并發癥。其多由于心臟外科手術包含大量如體外循環、輸血等危險因素導致的急性腎損傷發展而成，有研究表明AAD術后急性腎損傷發生率達18%～55%[21],根據術后干預水平不同，其轉化為需要持續腎臟治療的概率為9%～27%[22]，有研究提示主要危險因素為雙側腎臟灌注情況、膀胱溫度[23]、術前肌酐水平、體外循環時間、圍手術期輸血量[24]，故對術中以上危險因素較高的患者，在術后需要及時做好對應干預措施的準備，以免錯失干預窗口。

在本研究的局限性方面，首先所納入的研究時間跨度較大，雖已盡量選擇近期發表的文獻，但各研究的手術時間跨度大部分仍超過5年，對象基線資料亦存在一定差異；其次，由于缺少對各并發癥定義的統一標準，各研究基本按照自定標準定義并發癥，本研究在篩選文獻時因標準問題剔除了大量文獻，導致納入數量較少，總結性較弱；其三，部分指標存在異質性，經敏感性檢測仍無法剔除，影響了結果的準確性。

綜上所述，本研究發現在AAD術后并發癥的問題上，主要應關注神經系統并發癥與腎臟衰竭問題，在臨床路徑設計以及手術過程中應當注意避開相關危險因素，以改善患者生存質量。