血清白蛋白檢測聯合6 min步行試驗對肺癌患者肺葉切除術后肺部并發癥的預測價值

李明濤，白 龍

(1.空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038；2.延安市中醫院，陜西 延安 716000)

肺癌是臨床最常見的影響人類生命健康的惡性腫瘤，手術目前仍是此類疾病的首選治療措施。近些年隨著圍術期監護技術的完善，麻醉水平的提高，手術技術的發展，肺癌患者接受肺葉切除術后的生存率明顯的提高，但是患者術后肺部并發癥發生率仍舊居高不下，成為困擾臨床的一個棘手問題，是導致臨床醫療費用增加、住院時間延長和術后病死率增高的重要原因[1-2]。因此，針對肺葉切除術后肺部并發癥實施有效可靠的術前評估是圍術期的一項重要任務。既往有報道[3]顯示，采用監測膈肌移動度以評估肺切除術后肺部并發癥的發生，然而該手段操作復雜，需要超聲科專業醫師配合完成，因需要跨學科協作因此臨床難以普及推廣。因此，尋找一種操作簡單、可行性高的評估手段就顯得極為迫切。本研究探討血清白蛋白(ALB)檢測聯合6 min步行試驗(6MWD)對肺癌患者肺葉切除術后肺部并發癥的預測價值，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2021年2月在我院行肺葉切除術的肺癌患者125例，病例納入標準：①年齡≥18歲，患者均為首次接受肺部手術，且均接受胸腔鏡下肺葉切除術，術后經病理學明確為非小細胞肺癌;②患者術前均能夠參加6MWD。排除標準：既往接受過肺部手術者、心力衰竭、術前存在嚴重肝、腎等臟器功能不全、術前存在感染性疾病、圍術期臨床資料不全者。患者或家屬術前均簽署知情同意書，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ①采集患者一般資料，具體項目包括性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、合并基礎病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病、冠心病]、病理類型、臨床分期、切除部位、術前肺功能指標[呼吸峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)]、手術時間、術中出血量。②術后肺部并發癥的判定參照歐洲胸外科醫師學會和胸外科醫師協會(STS/ESTS)制定的標準[4]，包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭、肺水腫、肺不張、持續性肺漏氣、胸腔積液、支氣管胸膜漏、乳糜胸。③6MWD：術前1 d按照美國胸科醫師協會制定的6MWD指南實施[5]，具體方法為：首先培訓本科室相關人員，并對受試對象詳細講述試驗方法與注意事項，試驗統一在上午(9:00～11:00)進行,在本院院內地面(平直的走廊)劃出一段30 m的距離，在此之間往返步行6 min(盡快行走)，步履緩急由患者根據自己的體能決定，最后計算出步行距離。每個患者均測試2次，取平均值為最終的測定結果。④ALB檢測：ALB在術前1 d測定，測定方法：所有患者均在清晨8:00抽取空腹靜脈血5 ml，經過離心(3000 r/min)10 min后獲得血清,采用本院檢驗科的日立7600型全自動生化分析儀測定。

2 結 果

2.1 肺部并發癥組與無肺部并發癥組患者一般資料比較 與無肺部并發癥組比較，肺部并發癥組COPD、糖尿病病史比例較高，PEF、6MWD與ALB較低，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 肺部并發癥組與無肺部并發癥組患者一般資料比較

續 表

續 表

2.2 術后肺部并發癥發生的多因素Logistic回歸分析 以是否發生術后肺部并發癥為因變量，以一般資料各個指標為自變量，自變量的具體賦值方法見表2。經過多因素Logistic回歸分析顯示6MWD、ALB是肺癌患者肺葉切除術后肺部并發癥的獨立危險因素,見表3。

表2 Logistic回歸方程中各變量賦值方法

表3 術后肺部并發癥發生多因素Logistic回歸分析

2.3 ALB檢測、6MWD預測術后肺部并發癥的ROC曲線分析 ALB檢測、6MWD預測術后肺部并發癥的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.718和0.784，靈敏度分別為75.45%和82.10%，特異度分別為76.27%和72.94%。最佳診斷值分別為34.20 g/L和402.61 m。兩者聯合預測的AUC為0.875，明顯高于各單項預測價值(Z=2.765、4.143，P<0.05)。見表4(圖1)。兩者聯合評估能夠顯著提高術后肺部并發癥的預測能力。

圖1 ALB檢測、6MWD預測術后肺部并發癥ROC曲線

表4 ALB檢測、6MWD預測術后肺部并發癥的價值

3 討 論

有臨床數據表明，即使實施了胸腔鏡技術和圍術期肺保護性通氣模式，術后肺部并發癥發生率仍在15%～49%左右[6-7]。本研究在納入的125例肺癌患者中，32例術后發生肺部并發癥，發生率為25.6%，與上述文獻報道的范圍基本一致。在預測術后肺部并發癥的效能方面，6MWD和ALB預測的最佳診斷值分別為402.61 m和34.20 g/L，提示了對于6MWD≤402.61 m、ALB≤34.20 g/L的患者應當視為術后肺部并發癥發生的高危群體，對于此類患者應當采取更為精準化與個體化的早期評估和干預。此外，6MWD、ALB預測的AUC分別為0.784和0.718，兩者均>0.70，提示兩者的預測效能均較好。單個指標的預測效能常具有局限性，而聯合預測則能提高預測效能，本研究6MWD與ALB聯合預測的AUC顯著高于單獨指標。

良好的心肺功能儲備目前被認為是肺部疾病病人實施手術的重要條件之一[8]。6MWD是一種評價心肺功能儲備的常用手段，該試驗操作簡便，患者容易耐受且參與度高，在評價患者骨骼和肌肉功能、日常運動能力、心肺功能方面具有重要臨床意義[9-10]。Lee等[11]進行的一項前瞻性研究證實，與6MWD>400 m的非小細胞性肺癌患者比較，6MWD<400 m的患者肺切切除術后的心肺并發癥發生率明顯增高，且差異具有統計學意義。殷欣等[12]在一項前瞻性隊列研究中納入了161例擬行腹部大手術患者，術后發生肺部并發癥組的6MWD顯著小于無并發癥組，且短6MWD是此類患者術后肺部并發癥發生的獨立預測因素，其預測的AUC為0.771，敏感度為68.6%，特異度為81.0%，最佳診斷值為389 m。

白蛋白在維持毛細血管通透性、合成一氧化氮、清除氧自由基、抗炎、保持膠體滲透壓方面發揮了關鍵作用[13-14]。低蛋白血癥能夠降低機體的抗感染能力，誘發重要組織和器官的水腫，削弱機體愈合的能力，從而顯著增加了術后各類并發癥發生風險和病死率[15-17]。白蛋白水平降低導致術后肺部并發癥風險增加的機制推測有以下幾點：①白蛋白目前被認為是細胞外重要的抗氧化物質，機體內約有70%的自由基能夠被白蛋白清除，血清白蛋白濃度降低能夠抑制自由基的清除速度，從而加重圍術期機體的脂質過氧化損害，誘發肺部并發癥[18]。②白蛋白屬于血漿緩沖液，不僅能夠維持正常的pH值，還具有抗炎效應，白蛋白降低能夠誘發機體的全身炎癥綜合征，從而增加不良預后的風險[19]。③白蛋白水平降低能夠損害血管內皮細胞屏障的完整性，導致液體與白蛋白滲漏至組織間隙，引起微循環障礙與組織水腫；此外，白蛋白降低還能抑制膠原的合成以及成纖維細胞的增殖，從而延緩組織的愈合[19-20]。

綜上所述，低6MWD、ALB可能是肺癌患者肺葉切除術后肺部并發癥的獨立危險因素，兩者聯合評估能夠顯著提高術后肺部并發癥的預測能力，為臨床醫師評估術后肺部并發癥提供了一個較為可靠的手段。