骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術治療盆腔臟器脫垂臨床研究

思美麗，王榆平，曹麗芬，郭玉琳

(榆林市第二醫院婦科，陜西 榆林719000)

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction disease，PFD)是指盆底組織因缺陷、損傷或退化而造成的，臨床主要表現為壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、膀胱活動過度及排便異常等，近年來隨著中國生育政策的放開及人口的老齡化，PFD的發病率逐年增高[1]。POP是指女性的內生殖器官及相近器官部分或全部脫出陰道口外，造成患者腰骶部酸痛、下腹墜脹不適、行走時摩擦、脫出物糜爛出血、排尿、排便異常等癥狀，被稱為“社交癌”，常常嚴重影響女性的生活質量[2-3]。在45歲以上的婦女中約有38.5%的人患有解剖型盆腔臟器脫垂，可能需要手術治療[4]。在美國約6%～7% 的女性發生POP，一生中接受手術治療的風險為12%[5]。目前POP手術的方式眾多，近年隨著新術式的不斷涌現，陰式子宮切除術+骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術與開腹全子宮切除術+高位骶韌帶懸吊術為治療POP的兩種理想手術方式。本研究探討以上兩種術式對POP的治療效果，為臨床治療最優方案的選擇提供充分的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析榆林市第二醫院2018年1月至2021年6月收治的有癥狀的Ⅱ度以上的POP患者87例，患者在醫生的指導下在婦科檢查床上呈膀胱截石位(Valsalva動作)，依據POP-Q系統評分進行診斷。病例納入標準：年齡47～72歲；術前診斷為有癥狀的POP Ⅱ度及以上者；產次≥1次；精神正常；無嚴重內外科疾病。排除標準：合并惡性腫瘤及嚴重疾病者；嚴重肝腎功能異常者；存在麻醉或手術禁忌證者；合并精神疾病者。42 例患者接受陰式子宮切除術+骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術為觀察組，45例接受開腹全子宮切除術+高位骶韌帶懸吊術為對照組；兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術前POP-Q分度與SUI及合并排尿困難情況比較[例(%)]

1.2 手術方法

1.2.1 經陰道全子宮切除術+骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術手術步驟：腰硬聯合麻醉或全麻后取膀胱截石位，宮頸鉗鉗夾宮頸，金屬導尿管導尿。后于陰道前壁黏膜下注入稀釋的腎上腺素 (200 ml 0.9%氯化鈉溶液加入腎上腺素0.1 mg，高血壓患者用縮宮素10 U)，在膀胱宮頸附著部稍下方橫行切開陰道前壁黏膜，組織鉗鉗夾宮頸，向下牽拉宮頸，用剪刀銳性分離陰道壁與膀胱間隙。剪刀剪開陰道壁正中達尿道橫溝下方，向兩側分離陰道壁黏膜，切除多余陰道黏膜。用彎剪鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙至子宮膀胱腹膜反折；沿宮頸環形切開陰道兩側壁和陰道后壁黏膜，鈍、銳性分離子宮直腸間隙至子宮直腸腹膜反折。向右側牽拉宮頸，暴露左側子宮骶主韌帶，血管鉗鉗夾并切斷，7號絲線雙重縫扎斷端，留線作標記；同法處理右側。剪開膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折。鉗夾切斷左側子宮動靜脈，鉗夾切斷左側卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及左側圓韌帶，7號絲線雙重縫扎斷端，留線作為標記。同法處理右側。可吸收線連續縫合腹膜。分離左側骶主韌帶復合體約3.5 cm，提起陰道前壁切緣，在恥骨下緣的陰道前壁黏膜下注入稀釋的腎上腺素，于2點處分離右側膀胱側間隙至恥骨下緣的恥骨陰道肌附著處，并與左側骶主韌帶復合體斷端縫合，同法處理對側。可吸收線連續縫合陰道前壁黏膜。陰道填塞碘仿紗塊壓迫。

1.2.2 開腹全子宮切除術+高位骶韌帶懸吊術手術步驟：常規方法行開腹全子宮切除術，然后找出左側骶韌帶，分離出左側骶韌帶，7號絲線將骶韌帶自身折疊縫合2～3針打結，縮短骶韌帶達到坐骨棘水平。用7號絲線將恥骨宮頸筋膜和直腸筋膜懸吊在子宮骶韌帶上。

1.2.3 圍手術期處理：絕經時間較長的患者為增加陰道黏膜彈性及厚度，給予結合雌激素乳膏外涂陰道1～2周。術前3 d高錳酸鉀溶液陰道沖洗、高錳酸鉀坐浴，每日2次；術前1 d沐浴、剪指甲、腸道準備等；術前12 h禁飲食。術前積極干預合并癥，降低圍術期風險。術后預防性使用抗生素以及合理補液支持治療；術后1 d流質飲食，逐漸過渡到半流食再到正常飲食；術后氣壓治療、皮下注射低分子肝素鈉等預防靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1 一般評價：分析對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后尿管留置時間、術后住院時間(d)及術后POP復發率。手術時間從手術切皮開始計時到手術縫合結束；手術結束后根據吸引器桶內出血量及血染紗布統計出血量；術后留置尿管時間從術后當天開始至尿管拔除當天計算，拔除當天不計；術后住院時間從手術當天計時，出院當天除外。

1.3.2 客觀療效：隨訪評價患者術后6個月、1年、2年、3年的治愈率，具體評價方法根據POP-Q分度法：測量隨訪患者POP-Q各指示點的位置[Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、陰道總長度(TVL)、陰裂長度(gh)、會陰體長度 (pb)]及陰道容積，評價術后患者POP改善情況。客觀治愈標準：POP-Q分期<Ⅱ度，客觀復發標準：POP-Q分期≥Ⅱ度[6]。

1.3.3 主觀療效：盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)：50分以下為輕度，50～75分為中度，75～100分為重度。盆底功能障礙問卷(PFDI-20)：0～33.3分屬于輕度影響，33.4～66.6分為中度影響，66.7～100分為重度影響，評分越高意味著患者生活質量越低。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者術中及術后均無輸尿管、膀胱、腸道、血管等損傷。觀察組手術持續時間、術后尿管、留置時間少于對照組，術后POP復發率低于對照組(均P<0.05)；兩組術中出血量及術后住院天數比較無統計學意義(均P>0.05)。觀察組術后患者主觀癥狀明顯改善，有2例勞累后感輕微下腹墜痛，1例術后長期便秘，脫垂復發達Ⅱ度。對照組術后患者主觀癥狀明顯改善，有11例有程度不等的下腹墜痛，其中有10例脫垂復發，達Ⅱ-Ⅲ度，1例接受盆底康復治療。見表3。

表3 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后客觀治愈率比較 兩組患者術后6個月、1年客觀治愈率比較無統計學意義(均P>0.05)，術后2～3年客觀治愈率比較差異有統計學意義(均P<0.05)，觀察組術后2年以后的治愈率明顯高于對照組，見表4。

表4 兩組患者術后客觀治愈率比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后主觀療效評價 兩組患者術后2～3年的POP癥狀明顯改善，術后2～3年PFIQ-7、PFDI-20問卷評分對照組顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表5 兩組患者術后2年問卷評分比較(分)

表6 兩組患者術后3年問卷評分比較(分)

3 討 論

隨著現在社會逐步進入老齡化，POP的發病率進一步上升，根據我國流行病學的調查研究，我國發病率為9.6%，且與患者的經濟狀態呈負相關[7-8]。POP是由盆底組織先天發育不良或退行性變、分娩損傷、長期腹壓增加等原因造成的盆底支持組織薄弱，從而造成了盆腔器官的脫垂、移位引發器官的位置及功能異常的疾病。盡管絕大多數POP解剖結構脫垂患者無明顯癥狀，有輕度癥狀的采用保守治療方式，但是仍有超過20%的患者最終需要采取手術治療才能緩解癥狀，恢復正常生活[9]。雖然POP很少引起嚴重的致病和死亡，但是表現出多種癥狀(膀胱、陰道、直腸、性等)嚴重影響患者的生活質量[10-12]。隨著人們生活條件的日益改善，老年人把目光聚集在健康的生活質量上，POP疾病得到廣泛關注。

輕度脫垂患者可以通過盆底康復鍛煉保守治療改善癥狀，中、重度的脫垂患者需要手術干預[13]。凱格爾訓練、生物電刺激、補中益氣丸聯合生物電刺激對輕度盆底功能障礙患者有良好的作用[14]。對于手術不僅要恢復患者的盆腔解剖結構，更要關注癥狀的緩解和生活質量的改善。近年興起的基于網片的盆底重建手術，網片費用相對昂貴[15]，在人體中置入，屬于異物，且易發生暴露、侵蝕、感染等并發癥逐漸顯現[16]，美國FDA針對在POP、尿失禁手術中使用網片發出警告，引起國內外廣泛關注[17]。傳統經陰道全子宮切除+陰道前后壁修補術，陰道穹窿脫垂的復發率為2%～45%，重度子宮脫垂復發率可高達50%[18]。人們逐漸發現利用自體組織修補的手術方式，效果更理想，并發癥更少。

骶主韌帶由結締組織和平滑肌組織組成，恥骨陰道肌表面有堅韌的腱膜組織。子宮切除術后可充分游離兩側骶主韌帶復合體，將骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌腱膜交叉縫合，有效降低其術后陰道前壁膨出的復發率。我院行骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術42例，隨訪目前為止僅有1例復發，主觀治愈率達97.6%。因患者術后長期便秘嚴重，未積極治療，引發復發。有許多臨床研究證實了骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術在治療盆腔臟器脫垂手術中，臨床療效確切，可有效預防陰道前壁脫垂的發生[19]。

本研究回顧性分析及隨訪了兩組患者的臨床基本資料及預后情況。比較兩組患者的手術持續時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后住院時間、術后POP復發率及術后2～3年的PFIQ-7問卷及PFDI-20問卷評分。得出經道陰子宮切除+骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術比開腹子宮切除術+高位骶韌帶懸吊術的手術時間短(119.29±17.89)min，陰道手術較開腹手術減少開關腹時間。術后留置尿管時間短(3.98±1.29)d、術后POP復發率低(2.4%),術中出血量及術后住院時間兩組比較無統計學差異。兩組術后 6 個月、1 年內的客觀治愈率、復發率無統計學差異，但術后2～3年觀察組的主客觀治愈率明顯高于對照組，PFIQ-7問卷及PFDI-20問卷評分觀察組明顯低于對照組。

骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合利用自身組織，將肌肉和韌帶組織縫合，在直視下縫合，操作上便捷可行。骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合的手術要點是充分游離骶韌帶，避免張力大引起輸尿管扭曲而造成腎積水。解剖示骶韌帶離輸尿管最近部位在宮頸水平，位于骶韌帶前外方大約1 cm，向上輸尿管與骶韌帶的距離逐漸增加，所以分離骶韌帶從后外方分離，可避免損傷輸尿管[20]。

骶主韌帶復合體與恥骨陰道肌交叉縫合術是利用自身組織加固修補，手術操作可控，術后盆腔臟器解剖位置復原，復發率低。術后2年、3年PFIQ-7、PFDl-20評分明顯改善。與對照組相比，手術時間短，術后尿管留置時間短，值得臨床積極推廣，但是因為病例數較少，隨訪時間較短，對遠期患者生活質量需進一步隨訪。