翼點入路顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術治療前循環顱內動脈瘤患者成本-效果評價

張永斌，吳 濤，高 強

(1.寶雞市中醫醫院神經外科，陜西 寶雞 721001;2.西安市紅會醫院神經外科，陜西 西安710054;3.寶雞市人民醫院神經外科，陜西 寶雞 721000)

顱內動脈瘤是臨床常見腦血管疾病，是由于先天缺陷或后天損傷等因素導致顱內血管壁局部損害，在血流動力學負荷和其他因素的作用下，血管壁逐漸擴張而形成的異常膨出[1-2]。根據顱內動脈瘤發生的部位，又分為前循環和后循環，好發于中老年人群，一旦發生破裂出血則致死致殘率極高，多起病突然、發展迅速，從發病到治療的時間間隔是決定治療效果以及預后質量的重要因素，但由于顱內動脈瘤體積較小且未發生破裂時通常不會存在有明顯臨床癥狀，一旦患者出現頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀則表明動脈瘤體積過大，已對周圍血管神經形成壓迫，造成腦缺血以及神經壓迫癥狀，危險程度大大提升[3-4]。目前，國內針對尚未發生破裂的顱內動脈瘤多采取手術治療，以防止瘤體破裂出血。臨床上對于前循環顱內動脈瘤目前有兩種主流治療方式，一種是血管介入動脈栓塞術，通過減少血流對瘤體血管壁的沖擊，以降低破裂風險；另一種則是顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術，讓瘤體失去血供，從而徹底根治，但兩種方法均存在有各自的弊端[5]。血管介入動脈栓塞術費用昂貴且無法根治，病情持續發展下仍舊需要進一步開顱治療；而顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術手術難度較高，存在有一定的手術風險[6]。翼點入路是開展顱底外科以及顯微神經外科的重要手術方法之一，其價值在于以翼點入路能夠輕度牽拉甚至不會對腦組織形成牽拉，降低顱內手術風險[7]。本研究旨在探討翼點入路顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術治療前循環顱內動脈瘤患者的成本-效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例研究對象均選自醫院2018年1月至2020年12月收治的前循環顱內動脈瘤患者，依據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各39例。對照組中男20例，女19例，年齡41～69歲，平均(51.62±5.37)歲；蛛網膜下腔出血分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例。觀察組中男21例，女18例，年齡42～67歲，平均(52.13±5.66)歲；蛛網膜下腔出血分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級11例，Ⅳ級2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。診斷標準：參照《未破裂顱內動脈瘤外科治療指南》[8]中相關標準。病例納入標準：①經對比與上述診斷標準相符者；②經計算機斷層掃描(CT)檢查確診者；③能進行有效溝通交流者；④未合并其他顱腦病變者；⑤無凝血功能障礙者等。排除標準：①合并有惡性腫瘤者；②免疫功能障礙者；③其他重要器官嚴重衰竭者；④合并有嚴重感染性疾病者；⑤存在有嚴重血流動力學紊亂者等。患者及家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對照組接受血管介入動脈栓塞術，全麻生效后進行股動脈穿刺，于股動脈置入6F鞘導管，在數字減影血管造影(DSA)透視下將微導絲送至前循環顱內動脈瘤處，將事先選擇好的與動脈瘤體積相符的彈簧圈填塞入動脈瘤后拔出導管，并對穿刺點進行加壓。觀察組接受翼點入路顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術，患者取仰臥位，頭顱偏向病灶對側，全麻生效后于顴弓上緣行半圓形手術切口，逐層分離結締組織與骨膜，以翼點作為關建孔進行鉆孔，將蝶骨嵴切除，使兩側額葉、顳葉充分暴露后，依次打開視神經、頸內動脈池，于顯微鏡下明確顱內動脈瘤的具體位置，并分離動脈瘤周邊血管，確認后擇合適動脈瘤夾從患者頸部進行夾閉，確認無活動性出血后逐層縫合。兩組均于術后持續隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標對比：包括手術時間、術中出血量、術后總住院時間及住院總費用。②術前及術后生活1個月生活質量對比：患者生活質量以簡明健康調查表(SF-36)[9]進行評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康共7項，各項分值總分100，得分越高，則生活質量越好。③術后12個月神經功能對比：患者神經功能以格拉斯哥預后評分(GOS)量表[10]進行評估，分值范圍0～5分，5分即可判定為神經功能優良，4分可判定為神經功能可，<4分即可判定為神經功能差。④術前及術后1個月血清神經元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein，MBP)、星形膠質源性蛋白(Astrocyte-derived protein，S100B)水平對比：在患者早晨空腹狀態下抽取靜脈血液3～5 ml，于室溫下靜置30 min，然后放置于離心機進行離心，離心轉速3000 r/min；離心時間15 min；離心半徑13.5 cm，離心結束后取上清液在2～8 ℃低溫保存，血清NSE、MBP、S100B水平均以酶聯免疫吸附法進行檢測。⑤術后1個月并發癥發生情況對比：包括血管痙攣、感染、腦梗死以及動脈瘤術中破裂等；總發生率=1-(未發生術后并發癥例數/總例數)×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組手術時間、術后總住院時間長于對照組，術中出血量多于對照組，住院總費用低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者生活質量比較 與術前相比，術后1個月兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康評分均升高(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患者生活質量比較(分)

續 表

2.3 兩組患者神經功能比較 術后12個月，觀察組神經功能優良率高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者神經功能比較[例(%)]

2.4 兩組患者血清NSE、MBP、S100B水平比較 與術前相比，術后1個月兩組血清NSE、MBP、S100B水平均降低，其中觀察組低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清NSE、MBP、S100B水平比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 術后1個月兩組的并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

顱內動脈瘤多指發生在顱內動脈壁上的異常膨出，多是由于動脈壁局部薄弱和血流沖擊所致，因此極易破裂，是造成蛛網膜下腔出血的主要因素，其作為一種腦血管疾病，發生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。目前，醫學界對于顱內動脈瘤的病因尚不完全明晰，多數學者認為，顱內動脈瘤可能是由于顱內動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高所致，而高血壓、血管炎以及腦動脈硬化與其病情的發展具有緊密聯系[11-12]。受限于動脈瘤所在位置，前循環顱內動脈瘤治療難度較大，不管是抑制病情發展或是進行根治均具有較大風險。血管介入動脈栓塞術通過利用血管介入治療中的股動脈穿刺，以微導管將特制的柔軟鈦合金彈簧圈送至動脈瘤囊內填充，使得動脈瘤囊內血流消失，瘤體血管壁不再接受血流沖擊，從而消除再次破裂的風險，但隨著病情的不斷發展，瘤體不斷變大，就需要更多的彈簧圈來避免血流對瘤體的沖擊，而瘤體血管壁也會越發薄脆，最終仍舊需要開顱治療，且費用較高，持續性治療會給患者造成沉重的經濟負擔，成本高昂，僅能暫緩病情發展[13-14]。

顱內動脈瘤夾閉是治療動脈瘤的常規手術方法，其主要是經過開顱手術通過大腦間隙暴露動脈，確定動脈瘤位置后以特質金屬夾從血管外部夾閉血管瘤，期間需要保持載瘤動脈的完全通暢。受限于腦組織的特殊性，顱內動脈瘤夾閉仍舊作為一種高風險手術存在，其在手術過程中不可避免的會對腦組織形成輕微損傷，遺留一定程度的手術后遺癥[15]。翼點是額骨、頂骨、顳骨和蝶骨大翼四骨相交處所形成的“H”形骨縫，其位于顳窩內，顴弓中點上方兩橫指處，骨壁較為薄弱，且內有腦膜中動脈前支通過，一旦遭受暴力打擊極易發生骨折并對血管形成損傷引發腦膜外血腫，但也正是由于其脆弱的特性，以此入路進行神經外科或腦外科手術簡易靈活而又高效，成為了顱窩病變中最常用的手術入路方式。翼點入路利用了外側裂作為自然解剖間隙，從而能夠在手術過程中盡可能減少對腦組織的牽拉，且視野開闊，能對鞍區、前顱凹、中顱凹與上斜坡等顱底部位進行廣泛探查，不僅視野清晰，且工作空間更為充分[16]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后總住院時間長于對照組，術中出血量多于對照組，住院總費用低于對照組；術后1個月兩組患者生活質量各項評分均升高，但組間經比較差異無統計學意義；術后1個月兩組的并發癥總發生率經比較差異無統計學意義，表明以翼點入路進行顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術與血管介入動脈栓塞術均能夠有效改善患者生活質量，且經翼點入路行顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術術后并發癥發生風險與未進行開顱手術的血管介入動脈栓塞術相當，但住院總費用更低，表明以翼點入路行顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術治療前循環顱內動脈瘤患者成本更低，且與血管介入動脈栓塞術效果相當。

顱內動脈瘤多發于腦底動脈環上，且其中有80%的動脈瘤發生于腦底動脈環前半部，因此，前循環動脈瘤是顱內動脈瘤最常見的動脈瘤分型。但由于顱內血管走向復雜，且腦組織內含大量神經細胞，因此與顱腦相關的臨床外科術式往往對施術者操作技巧以及手術經驗有較要求，稍有不慎便會損傷血管或腦組織，形成腦損傷，降低治療效果[17-18]。顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術通過結扎顱內動脈瘤根部，以阻斷動脈瘤血液供應，但同時保留載瘤并維持供血動脈通路，避免再次發生出血的同時還能夠維持腦組織正常血供[19]。而經翼點入路則是隨著顯微外科技術成熟后才逐漸普及的一種外科術式，由于前循環腦動脈瘤多生長于鞍區附近，經由翼點入路途徑較短，且更利于病變組織暴露，視野更為廣闊，利于施術者明確血管分布，從而使得操作更加精準，減少對腦組織的損害，維持神經系統的正常運轉[20]。本研究結果顯示，觀察組術后12個月的神經功能優良率高于對照組；術后1個月的血清NSE、MBP、S100B水平均低于對照組，表明以翼點入路進行顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術治療前循環顱內動脈瘤患者相較于血管介入動脈栓塞術治療，更能有效降低顱內動脈瘤對腦組織形成的繼發性損傷，促進神經功能恢復。

綜上，以翼點入路行顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術治療前循環顱內動脈瘤患者能有效減少顱內動脈瘤對腦組織形成的繼發性損傷，促進神經功能恢復，在降低治療成本的同時效果更佳，但本次研究所選研究對象僅僅選取于我院范圍內，樣本范圍較為狹窄，存在有一定的局限性，可能對本次研究的結果造成一定的影響。