不孕女性患者性功能障礙研究進展

王萌，萬盈璐，耿力，鄧新茹，劉倩汝

不孕癥是指在無保護措施的情況下，夫妻雙方有規律性生活12個月后女方未能獲得正常妊娠。據調查，截至2020年全球約有10%的女性患有不孕癥[1]，在我國育齡期女性不孕癥患病率高達15.5%[2]。不孕癥的診斷和相關治療給患者身心健康帶來嚴重影響，研究發現，43%～90%的不孕癥患者存在性功能障礙，顯著高于生育功能正常的女性[3-4]。女性性功能障礙(Female Sexual Dysfunction，FSD)是指與個體相關的性反應障礙，包括性的興趣和欲望低下、喚醒和潤滑困難、性高潮障礙和疼痛等，受女性身體、心理、社會文化等因素的相互作用[5-6]。性功能障礙的發生影響不孕癥患者幸福感、婚姻質量，還會在一定程度上導致受孕困難[7]。受我國傳統文化影響，醫護人員在不孕癥患者治療時很少涉及到性功能的評估，FSD是不孕癥群體中普遍存在但又常被忽視的問題。本文通過綜述國內外不孕癥患者性功能障礙的研究現狀，以期為我國醫護人員對不孕癥患者性功能進行評估及干預提供參考，改善不孕癥患者FSD，提高生活質量。

1 不孕癥患者FSD現狀

1.1國外現狀 國外對不孕癥患者性功能現況進行調查后發現，不孕癥患者性滿意度較低，且普遍存在著不同程度的性功能障礙[3，7]。Omani-Samani等[8]匯總了伊朗不孕患者性功能的調查后得出，伊朗不孕婦女中FSD的患病率為64.3%，其中性欲低下和喚起困難是最為常見的性功能障礙；年齡、經濟水平、婚姻質量、自尊心下降等潛在因素均會導致不孕癥患者發生FSD。Mendona等[9]總結了發達國家和發展中國家不孕癥患者FSD患病率為35.6%～87.1%，性功能受影響最大的領域是潤滑、性高潮和滿意度；部分研究表明與不育男性相比，不孕FSD患病率遠高于男性患者，這說明女性患者受到不孕的影響更深、壓力更大，更容易發生性功能障礙[5，10-11]。

1.2國內現狀 我國香港，Lo等[12]通過對159例不孕癥患者進行性功能和生活質量的調查后發現，FSD的檢出率僅為32.5%，欲望低下是最常見的性功能障礙，存在FSD的不孕癥患者生活質量較差，與丈夫關系不佳；內地石延華等[13]對不孕癥女性性功能狀況調查后指出，不孕癥患者性高潮障礙、性快感障礙、疼痛分別占36.52%、12.89%、11.33%，但對性生活不滿意者僅占4.19%，與國外不孕癥群體中FSD檢出率相比差異較大。分析原因，可能在我國傳統思想和文化的影響下，女性對性避而不談，性觀念落后；且大部分女性對自身的性狀況缺乏了解，性問題缺乏重視，以及缺乏相應的性知識。這些狀況在不孕癥患者中更為明顯，導致我國不孕癥患者中FSD檢出率較低[13-14]。

2 評估工具

2.1性功能指數量表(Female Sexual Function Index，FSFI) 是2000年由Rosen等[15]制定的用于評估FSD的專業量表，是目前國際公認的權威女性性功能評價工具[16]。量表包括欲望、喚醒、潤滑、性高潮、滿意度、性交疼痛6個維度共19個條目。總分36分，得分越低表明性功能越差，一般FSFI<25分則判斷為FSD。我國學者Sun等[17]將其漢化，經驗證后中文版量表各維度Cronbach′s α系數為0.69～0.94。該量表在國內外應用廣泛，但僅適用于過去4周內有性生活患者。

2.2生育壓力問卷(Fertility Problem Inventory，FPI) 是Peterson等[18]研制出針對不孕不育夫婦生育相關壓力或痛苦的測評工具。共46個條目，分為社會壓力、夫妻關系、性壓力、父母角色需求和無子女壓力5個子量表，各子量表均具有較高信度和效度，Cronbach′s α系數為0.77～0.93。中文版生育壓力問卷由Peng等[19]引進，Cronbach′s α系數為0.81，信效度良好，可用于我國不孕患者壓力評估。其中性壓力量表(Sexual Concern Scale，SCS)共8個條目，按照6級計分法，1分表示完全不認同，6分表示完全認同，分數越高表明患者性壓力越大。韓雪等[20]使用該子量表調查我國不孕患者性壓力現況，Cronbach′s α系數為0.871。該量表僅對患者心理狀況進行評估，忽略了對性欲、高潮等的評估，常需與其他量表相結合來評估不孕患者性功能[3]。

2.3女性性生活質量問卷(Sexual Quality of Life-Female，SQoL-F) 是由Symonds等[21]研制的用于評估女性性功能障礙對生活質量影響的問卷，也是臨床試驗中評估FSD的輔助工具。該量表為單維度測評工具，共18個條目，采用6級計分，總分越高表明性生活質量越好[22]。目前SQoL-F問卷在國內尚未得到漢化和應用。

2.4女性性困擾量表修訂版(Female Sexual Distress Scale-Revised，FSDS-R) 是Derogatis等[23]于2008年研制出用來評估與性相關痛苦的測評工具。共13個條目，每個條目得分0～4分(0=“從不”；4=“總是”)，分數越高表明性困擾程度越高，該量表對無性欲減退和輕度性欲減退等具有良好區分度[24]，經檢驗Cronbach′s α系數為0.93。有學者將其運用到土耳其不孕癥患者中[25]，目前該量表在國內尚無漢化版。

3 影響因素

3.1社會人口學因素

3.1.1年齡 女性隨著年齡的增大，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少等生理原因，性功能呈不同程度的改變，主要表現為陰道潤滑不足、性欲下降和性交痛[14]。Riazi等[26]研究發現，在不孕癥女性患者中，年齡增加1歲，性功能障礙增加26%。但也有研究表明，年輕患者受情緒壓力的影響較大，因而性功能障礙發生率較高[3]。

3.1.2受教育程度 Alirezaei等[27]通過對85例不孕癥女性調查后指出受教育程度會影響女性性功能，且受教育程度較低的不孕癥患者發生性功能障礙的概率是教育程度較高患者的3倍。分析原因，可能與學歷高的患者性觀念可能更開放，她們不再將與配偶談性視為羞恥，而是大方地向對方表達自己的感受，與對方溝通交流次數增加，性體驗感更好；另一方面受教育程度高的患者對性相關知識的接受更快，對性功能產生正面影響[14]。

3.1.3收入 低收入是導致性功能障礙出現的危險因素[28]。收入高的家庭受到治療費用所帶來的影響小，且可以獲得更多、更好的醫療資源，獲得生育的成功，一定程度上減輕了患者的壓力，其婚姻滿意度及性的滿意度會更高。

3.2健康相關因素

3.2.1體重指數 基于體重指數的超重和肥胖對不孕女性的性功能有負面影響。Jamali等[29]將不孕患者按照體重指數20～24.9、25～29.9和>29.9分為三組，評估每組患者性功能指數后發現，BMI值越高患性功能障礙的風險越大，BMI可作為不孕癥患者性功能的預測因子。

3.2.2不孕年限 性功能障礙的發生率與不孕年限呈正相關，長期不孕對患者性生活與性功能產生負面影響。Iris等[30]按照不孕年限將169例不孕患者分為三組，調查后發現與小于2年組、2～5年組相比，5年以上組的性功能障礙發生率最高。研究表明，不孕年限超過8年是性功能障礙的危險因素，患者更容易發生性喚起困難、疼痛和潤滑障礙[31]。究其原因，隨著不孕年限的增加，不孕癥家庭對孩子的渴望不斷增加，目的性的性生活使夫妻雙方缺乏快感，性滿意度下降；且長期的不孕影響患者心理健康，顯著增加患者的焦慮抑郁情緒，受負面情緒影響，患者也會出現性功能的下降甚至導致性功能障礙的發生。

3.2.3不孕治療 對于不孕癥患者，接受助孕治療過程中的用藥也是導致不孕女性性功能障礙的危險因素[32]，由藥物治療引起的(暫時性)不孕不育夫婦性功能障礙的發生率較高，這可能與長期服用藥物影響了患者的內分泌功能從而對性功能產生影響有關；而在不孕夫婦接受治療的過程中，反復實驗室與超聲檢查、嚴格的周期性生活計劃等也會對夫妻的性生活產生不良影響，久之影響患者性功能[33]。

3.3認知-情感因素

3.3.1身體意象 身體意象是指個體對自身整體的認知、感受、行為，是不孕患者性健康的重要預測因素，也是性功能障礙的影響因素之一[34-35]。對于大多數不孕癥患者，無法正常受孕常被看作是一種生理疾病，是身體上的殘缺和不完整，對自身的身體意象也因此受到影響。對身體意象抱有消極態度的不孕患者往往會出現病恥感和自卑心理，在親密關系中會感到緊張，性壓力增大，更容易發生FSD[27，36]；而積極的身體意象則會讓患者充滿自信，認為自己對配偶吸引力更大，性滿意度更高。

3.3.2心理狀態 夫妻雙方目前的心理狀態在他們的性生活中起著重要作用。研究表明，長期處于抑郁、壓力、焦慮的心理狀態時，對性活動和滿意度產生負面影響，FSD發生率更高[32]。被診斷不孕后，患者往往會有情緒低落和壓抑，且為了懷孕而做各種嘗試和努力的心理使她們壓力更大，再加上擔心受孕失敗，對性的態度改變，不再將其作為夫妻間親密方式而是將其視為一項任務，甚至排卵期前后被迫進行，雙方毫無欲望和快感，性滿意度下降，性壓力增大，造成性功能減退[37-38]。

3.4配偶因素 不孕患者的性生活質量在某種程度上受配偶的性態度、性觀念以及婚姻滿意度的影響。若配偶在此過程中缺乏與患者交流和愛撫，僅以受孕為目標且性行為粗暴均會影響女性性功能，時間一長則導致女性興趣缺乏，甚至出現對性的恐懼和排斥，進一步加重性功能障礙[13，39]。

4 干預措施

4.1認知行為療法 認知行為療法的重點在于針對性幫助患者識別和改變一些性健康的不正確認知和看法，從而改善患者性行為，近年來，其在改善不孕癥患者性功能中作用得到證實。Sahraeian等[40]對52例不孕癥患者進行6節課的認知行為干預，結果與對照組相比，試驗組性功能領域的平均得分均有增加，疼痛感減弱，性高潮和滿意度得到顯著提高。Karakas等[41]報道一種基于通過提出問題、解釋、告知原因、計時、教育和記錄的流程對70例不孕癥患者進行4次認知干預，3個月后對患者性體驗進行評估。結果發現，不孕年限在1～2年的患者性功能和性滿意度改善明顯，但對于不孕時間超過6年的患者改善程度較弱。認知行為療法能夠改變不孕癥患者性觀念和態度，而這些觀念、態度可以影響患者參與性生活的積極程度以及在欲望、喚起和高潮方面的反應，從而改善其性功能。但認知行為療法需要針對每例FSD不孕癥患者進行個體化的評估，過程復雜耗時，且涉及到患者許多隱私問題，基于我國傳統文化和國情考慮，目前此療法在我國較難實施。

4.2健康教育 建立有關性健康教育模型[33，42]、社交媒體的網絡性咨詢[43]等性健康教育方式均能提高不孕癥患者的性功能和性生活質量。Shahbazi等[33]通過了解不孕患者核對性的信念、態度以及改變行為的有利因素后再對患者進行健康教育。2個月后再次對患者進行評估，結果發現與對照組相比，試驗組患者的性滿意度明顯改善，性生活質量提高。醫務人員可將性健康教育納入到不孕癥患者常規內容的教育中，從相關醫學知識、性行為前的準備、夫妻間的溝通策略、心理放松指導等方面幫助患者改善生活質量。

5 小結

性是懷孕生子的必經之路，大多數急于求子的不孕夫婦通常只注重懷孕結果而忽視了中間過程的體驗，“受孕是性關系的唯一結果”的觀點更是使得不孕癥患者性壓力增大，性功能障礙發生率增高，長期下去影響夫妻間親密關系和生活質量，進一步加重負性情緒。目前我國對不孕患者關注更多在于心理體驗，忽略了性健康，對不孕癥FSD患者重視不夠，相應干預和研究欠缺。因此，今后工作中醫務人員在對不孕患者進行治療的同時，應密切關注患者性健康方面，全面動態評估患者性功能，并將性健康知識教育納入常規健康教育內容，以提升不孕癥患者性體驗和生活質量。