住院患者ICU過渡期護理的最佳證據總結

詹昱新，喻姣花，萬雅莉，陳懌，汪穎越，李梅，彭思敬，黃海燕，李素云

隨著危重癥醫學技術的發展進步，危重癥管理目標開始注重患者轉出ICU后重癥專業工作的安全性和連續性。ICU過渡期護理是指由ICU護士和(或)其他醫務工作者為ICU轉出患者提供的中斷最小化、最佳連續性的重癥護理服務，避免ICU轉出后重癥護理突然中斷，保障患者安全和提升護理質量[1-2]。一旦重癥護理內容的連續性和有效性遭到破壞，易導致患者ICU過渡期間并發癥、非計劃性ICU重返、護理不良事件甚至院內病死率增加，并加重患者及家屬的遷移焦慮[3-7]。國外ICU過渡期護理有效降低了患者ICU重返率，緩解患者及家屬遷移應激及照顧負擔，并促進ICU與病房間的協作與溝通，保證無縫隙工作移交[2]。目前，國內ICU過渡期護理臨床實踐與應用研究起步較晚，缺乏過渡期護理管理的相關證據。因此，本研究總結ICU過渡期護理最佳證據，旨在為開展ICU過渡期護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1證據檢索策略 計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI衛生保健數據庫、Cochrane協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、國際指南協作網(GIN)、美國衛生健康研究與質量管理署(AHRQ)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、美國國立指南庫(NGC)、加拿大指南庫(CMA Infobase)、英國指南庫(Guidelines)、世界衛生組織(WHO)、JBI衛生保健數據庫、英國國家健康科學研究所(NIHR)、英國國家醫療服務中心(NHS)以及美國危重病醫學會(SCCM)、英國重癥醫學會(ICS)、歐洲危重病醫學會(ESICM)、加拿大重癥監護協會(CCCS)、英國危重癥護理協會(BACCN)、澳大利亞和新西蘭重癥醫學院(CICM)、重癥監護醫學院(FICM)、澳大利亞重癥護理學院(ACCCN)、蘇格蘭重癥監護協會(SICS)、英國國家重癥監護外展團隊論壇(NOrF)、CINAHL、PubMed、Medline、Embase、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普網等指南網和數據庫，并手動檢索部分相關文獻的參考文獻。英文檢索詞：transitional care，patient discharge，patient handoff，patient handover，patient transfer，hospital rapid response team，outreach services，liaison nurse，health communication，intersectoral collaboration，multidisciplinary team，shared decision making，patient education，ca-regivers，carers，intensive care units，critical care;中文檢索詞：過渡期護理，延續護理，外展服務，聯絡護士，患者轉出，患者轉運，患者交接，患者隨訪，健康教育，共享決策，ICU，重癥監護。檢索時限為建庫至2021年9月31日。納入標準：研究對象為有ICU過渡期護理需求的成年患者；涉及ICU過渡期轉運、交接、隨訪、康復、教育、多學科協作、共享決策等研究；結局指標包括非計劃性ICU重返率、不良事件發生率、遷移應激水平、患者及照顧者對ICU過渡期護理的體驗和經歷等；證據類型為臨床決策、推薦實踐、最佳臨床實踐信息冊、指南、系統評價、證據總結、專家共識及政策文件等；研究語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為計劃書、研究方案、報告書及摘要；重復發表或已更新的文獻；無法獲得全文的研究；低質量文獻。

1.2文獻質量評價 對納入指南采取臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)進行質量評價[8]。專家共識、意見、政策文件及標準采用JBI循證衛生保健中心專家共識質量評價工具(2016版)[9-10]。臨床決策、證據總結等文獻質量評價追溯證據條目所對應的原始文獻，根據原始文獻類型選擇相應文獻質量評價工具[11]。由4名經過循證培訓的研究者共同完成文獻質量評價，如有爭議，由循證護理專家介入達成共識。當不同來源的證據結論存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先的原則。

1.3證據分級及推薦標準 根據JBI證據分級及推薦級別系統(2014版)，對納入的證據進行分級和推薦[12]。根據納入研究設計類別將證據等級劃分為Level 1～5級，Level 1級最高，Level 5級最低。

2 結果

2.1文獻納入結果 初檢獲得相關文獻1 248篇，通過NoteExpress剔除重復收錄的文獻后獲得文獻362篇，閱讀文題與摘要排除246篇，初篩得到文獻116篇，閱讀全文并評鑒質量后最終保留24篇[1-7，13-29]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 本研究6篇[14-16，20-22]指南在范圍和目的、參與人員、清晰性、獨立性領域評分標準化百分比均在75%以上，為A級推薦；2篇[17，19]在參與人員、嚴謹性和獨立性領域的評分百分比在30%～60%，1篇[18]在嚴謹性領域評分百分比低于30%，但整體質量尚可，為B級推薦。

2.2.2系統評價和臨床決策 本研究4篇系統評價[5-6，24-25]的所有條目評價結果均為“是”，2篇[4，26]條目9評價結果為“否”，其他均為“是”，2篇[1-2]條目5、條目8評價結果為“不清楚”，其他均為“是”，1篇[7]的條目6、條目10評價結果為“不清楚”，其他均為“是”。本研究納入1篇臨床決策[13]，證據條目來源于1篇系統評價[5]。

2.2.3專家共識 本研究2篇專家共識[28-29]所有條目評價結果均為“是”，1篇[28]條目5評價結果為“否”，其他均為“是”。

2.2.4證據總結 本研究2篇證據總結[3，23]證據對應的研究類型為4篇系統評價[30-33]。Son等[32]所有條目評價結果均為“是”，Wagner等[31]的條目4、條目9評價結果為“否”，其他均為“是”，Tang等[30]的條目5、條目6評價結果為“不清楚”，條目9評價結果為“否”，其他均為“是”，Abed等[33]的條目9評價結果為“否”，其他均為“是”。

2.3證據匯總及描述 依據JBI證據FAME評價表對相關證據進行評價。本研究最終從ICU過渡期護理相關研究中提取132條證據共7個類別34條最佳證據，見表2。

表2 住院患者ICU過渡期護理證據匯總

3 討論

3.1本研究最佳證據的整合過程嚴謹 本研究系統檢索了國內外住院患者ICU過渡期護理的相關證據，覆蓋44個數據庫、指南網及相關學會網站，最終納入的文獻整體質量較高。課題組以澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據總結方法學為指導框架，通過結構化問題確定、文獻檢索與篩選、文獻質量評價、證據匯總與分級等過程形成實踐建議，證據總結全過程嚴格遵守循證方法學的原則，為證據總結的可靠性提供了保障。

3.2本研究綜合的證據具有實用性和指導性

3.2.1ICU過渡期護理實施的必要性 ICU過渡期患者安全管理是從患者入ICU后即需啟動的一項系統性工作。本研究提示國外ICU過渡期護理管理應用廣泛，組織架構體系完善，以患者過渡期安全護理需求為導向，組建和實施包括ICU護士、醫生、物理治療師、疼痛科、營養師、語言治療師及心理治療師在內的多學科團隊合作，制定制度、流程和政策指導為開展過渡期護理提供保障系統[2，14-15，18，28]。因此，制定以患者為中心的ICU過渡期護理框架和組織體系，對指導整個ICU過渡期護理流程的實施至關重要。目前我國ICU過渡期護理臨床實踐與應用研究起步較晚，尚未形成系統的組織管理體系，主要以ICU護士長或ICU專科護士為實施者，較少涉及多學科、多部門的溝通與協作[34-35]。建議國內醫院基于醫院文化和臨床實境，在醫療條件允許時采取多學科合作模式，并優化過渡期護理小組成員結構和職責分工，完善過渡期各項工作流程，以保障患者過渡期安全和護理質量。

3.2.2ICU過渡期護理的臨床實施路徑 ICU過渡期各種不確定性和未知因素決定了醫護人員、跨專業之間溝通和協作的必要性。美國醫療保健研究與質量局強調患者及家屬在醫療環境中作為安全關鍵決定因素的重要作用，并倡導應將其納入醫療團隊一員，為他們提供一個闡述安全問題的機會，進而避免使個體處于危險之中[36]。本研究提示國外ICU過渡期護理的實施路徑包括醫護患及照顧者對患者ICU轉出決策的共同參與，協調ICU和病房之間的轉運與交接，開發和實施結構化移交工具，開展聯絡護士主導的過渡期隨訪工作，實施多學科康復管理工作，以及保障各類信息傳遞的對等性和一致性[1-7，13-29]。目前國內關于ICU過渡期護理尚缺乏系統性的臨床研究，建議國內可嘗試設置ICU聯絡護士崗位，通過跨專業的醫護患溝通與協作模式，實施和鼓勵多方參與ICU過渡期護理，以進一步明確臨床應用效果。

3.2.3基于臨床情境推動ICU過渡期護理最佳證據的循證轉化 住院患者從ICU轉出過渡到病房是一個復雜的過程，在此過渡期影響患者臨床結局和護理質量的重要因素涉及患者及其家庭、醫療保健提供者和組織系統等相關等因素[14-18，24，28]。本研究提示通過制訂并應用過渡期護理計劃和標準化流程，確保患者在準確合適的時機接受ICU轉出，并促進患者于ICU內獲得的最佳治療效果和重癥護理安全性在過渡期間的有效延續。然而，受我國國情、醫療體制、醫院文化及ICU運行模式等因素影響，目前尚無法通過單一方案解決ICU過渡期護理的實施。因此，仍然需要基于醫院和ICU及病房的臨床實境及患者需求，通過制訂和評估多層面循證實踐，重新設計ICU過渡期護理組織結構和工作流程，采取一系列相互關聯的干預措施，以適當滿足本地臨床情境和各方需求。

4 小結

本研究采用循證護理方法學總結了住院患者ICU過渡期護理的最佳證據，涵蓋過渡期組織支持系統、團隊溝通與協作、ICU轉出評估與決策、轉運與交接、隨訪與康復、護患溝通與教育信息支持、護理質控7個類別，為醫院管理者構建和實施ICU過渡期護理實踐方案和流程提供了循證依據。下一步的研究方向將結合國內臨床情境，以循證轉化研究方法學為指導開展最佳證據的循證轉化實踐，促進ICU過渡期患者安全和持續改善護理質量。