利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法用于喉癌術后患者鼻胃管留置

孟金平，趙瑞

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發病率僅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。主要采用外科手術方式對喉癌患者進行治療，而術后一段時間內因為切口水腫及喉部解剖結構改變導致患者吞咽功能發生障礙，需行鼻飼飲食維持機體營養。鼻飼飲食的基礎是鼻胃管的成功留置，而喉癌患者術后因氣管套管對食管壁造成壓迫、咽喉部水腫致食管入口狹窄，以及局部手術切口疼痛致患者配合度低等原因使鼻胃管置入時常出現一次置管成功率低、置管耗時長、不良反應發生率高，患者鼻咽部疼痛程度明顯的狀況，置管較為困難[2-3]。因此，我科針對術前或術中置入鼻胃管后，住院期間仍存在意外拔管、堵管，以及胃管留置時間到期需要更換的情況，探索將利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法運用到喉癌患者術后鼻胃管再次置入中，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會審核并通過后，選取我院2018年6月至2021年12月喉癌全麻下喉部分切除術后607例鼻飼患者中需要再次置入鼻胃管的患者為研究對象。納入標準：①喉癌，行開放性喉部分切除手術；②意外拔管、堵管需要置入鼻胃管，胃管留置時間到期需要更換；③年齡18～80歲；④認知功能正常，可正常交流；⑤知情，簽署知情同意書。排除標準：①存在精神疾病，或意識不清；②交流不暢。按上述標準共納入60例，按入院時間先后分組：將2018年6月至2020年3月30例分為對照組，2020年4月至2021年12月30例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1鼻胃管置入方法 兩組均采用江蘇蘇云醫療器材有限公司生產的Fr14號一次性胃管(前端經鈍化處理，不易損傷食管黏膜)。對照組：按照常規操作：測量鼻尖至耳垂到胸骨劍突的距離；用液體石蠟棉球潤滑鼻胃管前端15～20 cm；插管前，告知并指導患者配合做吞咽動作；然后戴無菌手套，持胃管從鼻腔緩緩插入，待插入約15 cm至咽喉部時囑患者做吞咽動作，插至預定長度并證實胃管在胃內，妥善固定。觀察組：患者取坐位或半坐臥位；用5 mL注射器抽取利多卡因2 mL，置入胃管前2～3 min去掉針頭，沿置管側鼻腔緩慢滴入藥液(注意滴注速度，避免嗆咳)，囑患者藥液流至咽喉部時做吞咽動作，使藥液能夠到達咽喉部位。按常規插入鼻胃管，插入約15 cm至咽喉部時，囑患者做勾頭動作，即下巴盡量內收、向胸骨方向靠攏，同時做吞咽動作，直至插至預定長度并證實胃管在胃內，妥善固定。

1.2.2評價方法 ①鼻胃管置入指標。鼻胃管置入一次成功：胃管一次性順利置入胃內，在操作過程中未出現拔出胃管重置或者中途反復退出現象。置入成功標準：用注射器連接胃管末端抽吸出胃液或用注射器向胃管內快速注入10 mL空氣，同時應用聽診器聽診胃部聽到氣過水聲。鼻胃管置入耗時：手持胃管從鼻腔插入時開始計時至證實胃管在胃內結束。②鼻胃管置入不良反應。嗆咳：患者在鼻胃管置入過程中出現呼吸困難或者劇烈咳嗽。惡心嘔吐：患者在鼻胃管置入過程中出現惡心癥狀或者嘔吐。鼻咽黏膜損傷：置管過程中或者置管后，置管側鼻腔或者咽喉黏膜有少量血性滲出液、患者咳出痰液帶少許鮮紅色血液。③疼痛程度。置管時觀察患者的面部表情及配合程度，置管后詢問患者的疼痛感受。采用0～10疼痛數字尺評估量表評估患者置管過程中的疼痛程度。0表示無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據分析。行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組鼻胃管置入指標比較 見表2。

表2 兩組鼻胃管置入指標比較

2.2兩組鼻胃管置入相關不良反應發生率比較 見表3。

表3 兩組鼻胃管置入相關不良反應發生率比較 例

2.3兩組疼痛發生率及疼痛程度比較 觀察組發生疼痛4例(13.33%)，無痛26例(86.67%)；對照組發生30例(100%)，無痛0例；兩組疼痛發生率比較，χ2=45.875，P<0.001。兩組疼痛程度比較，見表4。

表4 兩組疼痛程度比較 例

3 討論

3.1利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法可提高鼻胃管一次置入成功率 鼻腔對異物刺激較為敏感，常規方法置胃管時，胃管一旦觸碰鼻腔黏膜，患者便會收緊鼻腔致鼻腔通道變窄，增加胃管置入阻力。喉癌患者術后局部切口水腫和氣管套管對食管壁的間接壓迫致咽腔狹窄，不利于胃管順利通過，加之胃管對咽喉部的刺激，引起患者疼痛不適，無法積極配合做出吞咽動作，往往導致胃管在咽喉部盤曲、折疊，需要將胃管拔出再次置入，致使胃管置入一次成功率低。而鼻腔滴入利多卡因，有效阻滯鼻咽部感覺神經傳導，降低鼻咽部對異物刺激的敏感性，減輕疼痛感，提升患者配合度；勾頭動作又可使舌根與咽后壁之間的寬度增加[4]，吞咽動作有利于喉前庭閉合和會厭向下運動，更好地暴露食管入口[5-6]。因此，觀察組鼻胃管一次置入成功率顯著高于對照組(P<0.05)，與相關研究結果[7]一致。

3.2利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法可減少不良反應，縮短置管時間 咽喉部分布有對異物刺激敏感的喉返神經[8]，當胃管到達咽喉部時，患者咽部有異物感，易引起惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應，增加了胃管置入難度。患者咳嗽時聲門打開[9]，增大了胃管誤入氣道的風險。鼻咽部黏膜薄弱，血管豐富且表淺，胃管的機械刺激易致黏膜損傷出血，反復置管更加重患者鼻咽部黏膜損傷程度。而鼻腔滴入利多卡因，其局部麻醉作用降低了鼻咽部對異物刺激的敏感性，減少鼻胃管刺激所致的嗆咳、惡心嘔吐情況，對咳嗽的抑制也降低了鼻胃管誤置入氣管概率；同時勾頭吞咽動作使咽部肌肉收縮力增強，食管上括約肌處于放松狀態，聲門閉合加快，也有助于置管過程中的氣道保護[10-11]。這些共同的作用使鼻胃管置入順暢，因而觀察組嗆咳、惡心嘔吐、黏膜損傷發生率顯著少于對照組、置管時間顯著短于對照組(均P<0.05)。

3.3利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法可消除或減輕疼痛 患者術后咽喉部存在傷口，鼻胃管置入過程中其頭端刺激局部加重疼痛，患者因為疼痛而難以有效配合吞咽動作，影響鼻胃管置入成功率，如未能一次成功而反復插管使患者疼痛難忍，導致緊張情緒[12]，兩者互為影響，有的患者甚至拒絕鼻胃管再次置入。而鼻腔滴入利多卡因可有效鎮痛，聯合勾頭吞咽法有利于胃管順利置入。本研究結果顯示，置管過程中觀察組86.67%未體驗到疼痛，而對照組疼痛發生率為100%；其疼痛程度對照組亦顯著高于觀察組(均P<0.05)?？梢娭霉芮氨乔坏稳肜嗫ㄒ蚰苡行p輕患者治療性痛苦體驗。

4 小結

本研究顯示，利多卡因鼻腔滴注聯合勾頭吞咽法用于喉癌喉部分切除術后鼻胃管再次置入，可顯著提高一次胃管置入成功率，降低置管耗時；同時，減少胃管置入相關不良反應發生率、減輕疼痛，有效改善了患者的治療體驗。本研究的局限性在于樣本量較少，缺乏患者心理情緒、滿意度，以及護理人員鼻胃管置入體驗相關指標，今后的研究將加大樣本量，增加觀察指標，以證實本方法的多重獲益。