全膝關節置換術患者低體溫預防的清單式管理

楊霞，李國宏，崔穎，胡宏海，陳緯緯

圍手術期低體溫在手術患者中發生率高，可導致傷口感染風險增加、凝血/纖溶功能障礙、麻醉藥物效能和代謝改變、術后蘇醒推遲、心血管不良事件增加等[1-2]諸多不良影響。全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是骨科目前治療嚴重膝關節炎、創傷后膝關節功能障礙、關節面軟骨壞死等疾病最常用且療效確切的手術治療方法，能夠有效緩解患者關節疼痛、改善關節功能[3]。但其手術時間長、創傷大，術中沖洗、大量輸液等，低體溫發生風險高[4]。目前，關于全膝關節置換術患者術中低體溫預防措施，缺乏系統性和可再操作性。因此，本研究根據手術室工作節奏快的特點，采取循證與專家審核相結合的方法構建全膝關節置換術預防低體溫管理清單，應用于全膝關節置換術患者術中低體溫的預防管理，獲得良好的低體溫預防效果，受到患者與護士的好評。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會審核批準(2020ZDKYSB222)。選取2020年12月至2021年12月于我院初次行單側全膝關節置換術患者為研究對象。納入標準：①膝關節骨性關節炎；②全身麻醉下初次行單側全膝關節置換術；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；④年齡18～80歲，可有效溝通；⑤對本研究知情，同意參加。排除標準：①既往有嚴重器官功能障礙、精神病史；②既往有低體溫病史或近期有發熱或感染病史。剔除標準：①中途退出研究；②術后因病情危重轉入ICU。按上述標準共納入281例，按時間段分組：將2020年12月至2021年5月的137例分為對照組，以2021年6～12月的144例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組患者實施常規保溫措施：常規蓋被保溫，調節室溫21～25℃，麻醉誘導后根據手術時間及患者情況給予充氣式保溫毯保溫，術中輸液、輸血、沖洗液加溫等。觀察組患者采取清單式管理，具體措施如下。

1.2.1成立手術室預防低體溫管理小組 小組成員共6人，其中手術室護士長1人，擔任小組長，負責本研究的總體設計、組織培訓及項目實施管理等協調調度工作；外科醫生和麻醉醫生各1人，指導研究設計、監督項目實施進程；手術室骨科專科組長1人，參與清單制訂與項目實施細節的落實與質控；手術室護士2人，負責文獻檢索、清單制訂、數據收集與分析。

1.2.2制訂低體溫預防清單 ①低體溫預防清單擬定。由清單管理小組成員以低體溫、全膝關節置換術、圍術期相關的中英文關鍵詞，系統檢索Pubmed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫，篩選出相關文獻作為參考資料，并參照《圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)》[5]《手術室護理實踐指南(2021年)》[6]《髖膝關節置換圍手術期加速康復專家共識》[7]《中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)》[8]等相關指南與專家共識，結合本院手術室儀器設備實際配置情況，歸納梳理全膝關節置換術患者術中體溫保護要點，以及參考相關清單制訂方式[9-10]，初步設計“全膝關節置換術低體溫預防清單”。②低體溫預防清單確定。邀請江蘇省具有高級職稱的相關專家5人(手術室主任護師2人、護理管理主任護師1人、骨科主任醫師1人、麻醉科主任醫師1人)對清單條目進行審修。初版清單以電子郵件形式發送專家，5名專家均提出了修改建議，清單管理小組成員對其進行匯總與討論，并遵循專家意見對清單進行調整與完善，形成包括術前等待、實施手術、術后復蘇3個階段共17個條目的終版“全膝關節置換術患者低體溫預防清單”，見樣表1。

樣表1 全膝關節置換術患者低體溫預防清單

1.2.3低體溫預防清單的應用 ①培訓。實施前1周，由護士長和骨科專科組長針對清單內容以及使用注意事項對全手術室護士進行授課，要求全體護士熟悉、理解并掌握；重點培訓(實操演練)骨科專科組護士并進行考核，成績達95分以上方為通過。②實施。當患者進入手術室(等待手術階段)，巡回護士根據清單內容對患者實施逐項保溫措施，并根據實際落實情況在清單執行欄中勾選“是”“否”“不適用”。勾選“否”或“不適用”的項目在清單右側“備注”欄中填寫未執行原因或采用替代方法。手術完成后，巡回護士在“執行者”一欄簽名。③質量控制。每日由骨科專科組長復核清單措施落實情況以及清單執行情況，并在“復核者”一欄簽字，護士長不定期抽查，若發現問題，現場指導改進。清單實施前2個月，由護士長每周召開管理小組成員會議，重點針對未執行項目及未執行原因進行分析，并提出改進意見進行持續質量改進，后期將低體溫清單管理納入科室每月1次的質控會議進行常規化管理。

1.3評價方法 ①低體溫。統計患者在術前等待至術后復蘇階段低體溫(核心體溫<36℃)[5]發生例數。②術后寒戰。統計患者術后復蘇階段寒戰發生情況。寒戰分級[11]：無寒戰為0級，立毛肌收縮或外周血管收縮為1級，感受到有一組肌肉輕微活動為2級，感受到超過一組肌肉有中等強度活動為3級，感受到持續性全身肌肉強烈活動為4級。本研究統計≥1級患者。③舒適度和滿意度。術后次日回訪時調查患者對此次術中熱舒適度以及滿意度情況。患者熱舒適度以0～10分表示，分值越高、舒適度越佳[12]；患者滿意度使用本院現行的“手術室護理工作滿意度調查表”，總分以0～100分表示，分值越高，滿意度越高。④手術室護士滿意度。自制手術室護士調查問卷，內容包括對全膝關節置換術患者采用低體溫預防清單管理的重要性、實用性、可操作性、便利性4項，總分20～100分，分值越高，滿意度越高。于低體溫預防清單管理實施前后對骨科專科組護士29人(包括護士長)進行滿意度調查，2次調查問卷均全部收回，均為有效問卷。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組低體溫及術后寒戰發生率比較 見表2。

表2 兩組低體溫及術后寒戰發生率比較 例(%)

2.2兩組舒適度及滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組舒適度及滿意度評分比較 分，

2.3低體溫預防清單管理實施前后護士滿意度評分比較 實施前為(84.14±2.76)分，實施后為(95.24±2.29)分，實施前后比較，t=-16.658，P<0.001，差異有統計學意義。

3 討論

3.1清單式管理可減少患者低體溫及術后寒戰發生率 本低體溫預防清單基于臨床實踐、科室實況采取循證與專家審修相結合的方式制訂，較好地保證了低體溫預防清單的實用性、學術性及科學性，如參照多部國內現有指南與專家共識[5-8]以及制訂清單方法[9-10]，為清單的制訂打下了良好的基礎；清單擬定后邀請5位專家進行審核與完善，從醫療、護理、麻醉領域較好地保障了清單的學術性與嚴謹度；經過幾次論證與修改，最后將低體溫預防分為術前等待—實施手術—術后復蘇3個階段防控模式；各項保溫措施優化、協同，提高了患者機體熱量儲備，縮小了外周與核心的溫度梯度，減少了由于環境、液體等引起的熱量丟失[13-14]，有效降低了患者術中低體溫和術后寒戰發生的風險。觀察組患者從入手術室至返回病房期間，全程執行清單管理，包括保溫措施的落實、保溫時機的把握、溫度設置和持續時間等，使術中保溫措施更加詳細、具體，因而獲得了明顯效果：觀察組患者低體溫及術后寒戰發生率顯著低于對照組(均P<0.05)，這有利于患者術后康復。

3.2清單式管理有利于提高患者舒適度和滿意度 患者滿意度是衡量護理服務質量的核心指標，是提高護理管理水平的重要工具。熱舒適度是影響患者手術滿意度的重要影響因素。調查顯示，全膝關節置換術患者低體溫發生率高達10%～60%[15]，老年患者發生率更高[5]，因而對手術室護理提出了更高要求。本研究將術中體溫保護實施清單式管理，使患者獲得全程、主動、有效的體溫保護，顯著降低了術中低體溫和術后寒戰的發生，改善了手術體驗，因此，有效提高了患者舒適度和滿意度。

3.3清單式管理有益于規范手術室護理工作，提高護士滿意度 手術室常規體溫管理，多憑經驗和常規流程完成，缺乏針對性、條理性和重點，加之手術室工作節奏快、內容繁雜而瑣碎，往往存在體溫管理環節遺漏現象，導致術中保溫措施質量不高[4]。本研究采用清單式管理，突出了重要時間節點和執行要點，并按先后執行順序排列，清晰明了，巡回護士依據清單逐項執行和簽名，不會遺漏，同時方便自我檢查、自我控制[16]，有效保障各項措施在第一時間得到落實。本清單設有骨科專科組長復核簽名，該措施在保障清單措施落實的同時減輕了巡回護士的工作壓力；護士長不定期抽查，對清單各項措施執行情況進行質控把關，定期召開清單管理小組討論會議，提出執行過程中的不足并加以改進，不斷完善各項細節等，這些都較好地保障了清單管理的合理性與可執行度。因此，護士工作有依據，護理有成效，所以滿意度顯著提高(P<0.05)。

4 小結

本研究采取嚴謹科學的方法構建低體溫預防清單，并應用于全膝關節置換術患者低體溫預防實踐中，有效降低了患者術中低體溫發生率，同時提高了患者舒適度、滿意度，以及手術室護理人員滿意度。本研究樣本量較小、來源單一，代表性有限，今后可開展大樣本、多中心研究，進一步驗證清單式管理的適用性。同時其他手術也可借鑒本方法，以優化患者的手術治療體驗。