3D打印旁疝固定片在永久性結腸造口患者護理中的應用

趙改麗，趙婷婷，應曉燕，黃素云

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌占直腸癌總發病率的75%[1-2]，其主要的治療手段為直腸癌Miles手術，術后需留置永久性結腸造口。有研究顯示，我國永久性結腸造口患者人數已超過100萬例，每年新增約11萬例[3]。術后由于患者或家屬腸造口自護技能欠佳、護理器具受限或其他因素等，常出現造口并發癥，其中造口旁疝最為常見，術后1年內發生率達30%～40%，2～3年達50%[4]。造口旁疝導致造口糞便滲漏，以及疝嵌頓造成衣物污染、頻繁更換造口袋，嚴重影響患者的生活質量[5]。因此，造口旁疝的預防十分重要。目前口頭教育和傳統造口腹帶是預防造口旁疝的主要措施。傳統造口腹帶缺乏個體差異化設計，患者佩戴后常出現貼合度不夠、壓迫效果不佳、易移位等弊端，影響預防效果。因此，本研究結合患者腸造口位置、CT檢查結果個體化設計，應用3D打印技術制作造口旁疝固定片，應用于臨床，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年6月入住本院胃腸外科的直腸癌患者為研究對象。納入標準：①經病理學確診為直腸癌，擬全麻下行Miles手術，于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口；②生活能自理，住院期間及出院后有固定人員照顧；③思維正常，溝通無障礙；④對本研究知情，自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：①癌癥有轉移；②有嚴重的軀體疾病，嚴重凝血功能障礙。剔除標準：①出現造口脫垂、造口周圍皮膚真菌感染；②因各種原因中途退出。按知情、自愿原則分組：由研究者向納入患者講明兩組造口用品與護理方法，由患者自行選擇。共納入72例，其中對照組33例、觀察組39例。研究過程中觀察組因造口脫垂脫落1例、對照組因真菌感染脫落1例，最終觀察組38例、對照組32例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患者均于全麻下由同一組醫生行Miles手術、于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。均于術畢應用丹麥康樂保公司生產的2833兩件式平面底盤與1698造口袋。對照組術后給予常規結腸造口護理。由責任護士落實相關的護理措施和健康教育，于術前1 d進行造口定位，備好常規結腸造口腹帶、造口袋、尿墊等用物；責任護士通過視頻、健康教育手冊等對患者進行健康教育，包括結腸造口的目的、自我管理要點以及結腸造口并發癥的觀察等，囑患者術后避免劇烈咳嗽、便秘等。術后第7天開始佩戴腹帶(棉質加寬彈力布制作，兩端有魔術貼)：患者平臥，腹部放松，腹帶從造口袋腹帶開口處拖出，粘貼魔術貼，松緊以可插入一指為宜。佩戴時間每天不少于6 h，下床活動時必須佩戴。觀察組在常規護理基礎上采用個體化設計及3D打印的旁疝固定片進行造口固定，具體如下。

1.2.1.1成立3D打印技術臨床研究小組 研究小組由5名護士、3名醫生、1名技術員共9名成員組成。護士長擔任組長，負責文獻檢索、項目實施方案的制訂、小組成員培訓、考核及落實過程的質量監督等；國際造口傷口治療師(專科護士)負責臨床造口專科護理方案制訂、造口門診工作及與3D打印辦公室的技術溝通等；本科室主治醫生2名，負責患者數據的采集及臨床技術指導；責任護士3名(N2級2名，N3級1名)，負責臨床項目的落實及應用后相關指標資料的收集與評價；3D打印辦公室技術員負責臨床收集數據的分析及三維成像，進行3D建模、打印成型；放射科醫生負責患者的腹部CT、MRI檢查。

1.2.1.2造口旁疝固定片制作方法 ①CT檢查及造口定位。術前1 d行腹部CT檢查；造口治療師進行腸造口定位。②數據采集。由責任護士、主治醫生共同于術后第1天采集患者基本數據，包括身高、體質量、腹圍、造口位置、造口大小、腹部CT數據，由放射科醫生完成CT三維重建；將采集的數據傳輸給本院3D打印技術人員。③3D建模與打印。由3D打印技術員將CT數據以及患者基本數據導入到醫療重構軟件Mimics21.0中，此過程在CT重建的模型表面進行結腸造口周圍皮膚的三維模型的重構，完成建模。選擇硅膠材質(具有極好的韌性、延展性和耐磨性)，100 g左右；造口旁疝固定片設計為微孔式、內面附加親膚內襯(一種棉纖維，具有較好的吸濕性，柔軟，透氣性好)；將設計好的模式輸入3D打印機，注入打印材料進行實體打印。一人一方案，一人一打印。上述周期為3～5 d。固定片規格：①長度。全長25～30 cm。②寬度。上端隨造口底盤固定環呈半圓型，寬14～16 cm，上端兩側打印有鉤扣，用于與造口環連接；中間呈內弧流線性，至下端逐漸增寬至16～18 cm。③厚度。中間為2 mm，逐漸變薄至邊緣1 mm。以上結構可使固定片中心有較好的壓力，方便腹帶固定并使貼合性良好，患者佩戴舒適。

1.2.1.3臨床應用 患者術后第7天開始應用造口旁疝固定片。操作程序：①評估。術后第6天由主治醫生和責任護士及造口治療師共同評估，造口周圍皮膚黏膜有無破損、造口有無出血、有無腹痛腹脹等現象，再次測量腹圍等。如發生上述異常情況，按常規治療，待好轉后再應用造口旁疝固定片。②建立佩戴記錄本。記錄內容包括佩戴日期及時間、造口袋更換日期、佩戴人員、造口周圍有無異常凸起，佩戴有無不適及原因、造口袋更換日期、移位次數、復診時間等。指導患者正確記錄相關情況，復診時作為資料以了解患者自護情況。③佩戴造口旁疝固定片。患者取平臥位，腹部放松，將造口旁疝固定片親膚面向下，鉤扣掛于造口底盤固定環上，游離端朝向腹部左下方，緊貼腹部皮膚，常規用腹帶固定，松緊以能插入一指為宜。④專項指導。由責任護士教會患者及家屬造口袋及造口旁疝固定片佩戴方法；講解佩戴造口旁疝固定片是為了保護造口周圍組織，減少造口組織向周邊收縮而引起造口直徑增大；同時對抗重力及腹內壓力，防止其造成造口旁疝發生，尤其在行走、劇烈咳嗽時應特別注意佩戴造口旁疝固定片。每天佩戴不少于6 h；進食至餐后1 h內可松解腹帶，以減少不適感;夜間睡眠可取下造口旁疝固定片，以保障患者睡眠質量。同時強調患者下床活動過程中必須佩戴造口旁疝固定片，防止因重力與腹內壓力共同作用引發造口旁疝。⑤出院指導與隨訪。囑患者出院后1周返回醫院造口門診復診，由造口治療師檢查造口袋及造口旁疝固定片佩戴情況，給予針對性指導。出院1個月期間責任護士每周電話隨訪1次并做好記錄，1個月后囑患者每個月來醫院造口門診復診，6個月后每2個月來醫院造口門診復診。

1.2.2評價方法 于患者出院6個月后評價效果。①造口旁疝發生情況。患者返院復診時由專科醫生采取臨床癥狀與B超[5-6]相結合的方法確定：患者造口周圍有不適(脹痛)牽拉感，造口旁有直徑>5 cm的腫塊，腫塊在站立時出現，平臥時可消失或縮小，用手按腫塊并讓患者咳嗽時有膨脹性的沖擊感，可以捫及造口旁的缺損即初步診斷為造口旁疝；臨床難以診斷時則行B超檢查進一步確認。②腹帶移位情況。腹帶固定環完全扣住造口袋底盤，不隨體位的改變而上下左右移動，不覆蓋結腸造口，為無移位，反之則為移位。③腹帶佩戴情況。判斷標準為完全放棄佩戴為不佩戴，每周堅持佩戴少于2 d為偶爾佩戴，每周堅持佩戴時間≥3 d為經常佩戴，每天堅持佩戴為一直佩戴[7]。④造口袋更換頻次。統計患者術后第2周開始每周造口袋更換次數。本研究中患者均使用兩件式造口袋，3～5 d更換1次，最長不超過7 d，視為正常更換；<3 d更換則為異常[8]。②～④項資料均來自于病區和造口護理門診數據庫，查閱患者記錄本作為補充，遇不清楚的情況向患者進行核實。

1.2.3統計學方法 數據采用SAS9.4軟件進行分析整理，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、百分比描述；組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，有序分類資料采用Wil-coxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項評價指標比較，見表2。

表2 兩組各項評價指標比較

3 討論

3.1應用造口旁疝固定片可降低患者造口旁疝發生率 低位直腸癌以Miles術效果最佳，但是術后腹壁行永久性結腸造口使患者生活質量明顯下降，同時易出現造口相關并發癥，其中最常見的是造口旁疝。造口旁疝是由各種原因引起的腹腔內容物于造口側的腹部隆起，造成患者墜脹、疼痛等不適，嚴重者可引起腸梗阻、腸壞死[9]。常規預防腸造口旁疝方法是減輕外部壓力、避免便秘、佩戴腹帶等。臨床調查發現，傳統造口腹帶移位現象明顯，移位后局部壓迫效果下降、腹帶摩擦造口造成出血等情況。造成造口腹帶移位的原因是腹帶型號與患者身型不匹配、與腹部貼合度差，腹帶材質問題等。3D打印技術又稱快速成型技術，具有個性化、精準化、遠程化等優點，特別適合應用于醫學領域[10]。本研究采集患者的個體指標，包括腹圍、身高、腹部CT參數等進行三維設計，利用3D打印技術，優選硅膠材料，多微孔設計，襯以透氣性好、延展性優的絲棉質材料，較好地解決了順應性和貼合性的問題，使腹帶移位現象顯著減少，減輕了患者痛苦，降低了造口旁疝發生率。

3.2應用造口旁疝固定片有利于提高患者佩戴腹帶依從性 永久結腸造口患者造口旁疝很難自愈，嚴重者必須行手術治療[11]，因此，術后預防造口旁疝非常重要[12]。傳統造口腹帶為彈性材料，存在通氣性差、規格統一貼合性差等問題，佩戴過程中常因移位致造口摩擦造成不適與出血，加之頻繁更換使患者感到麻煩，從而極大地影響了患者佩戴腹帶的依從性。本研究針對上述問題在設計上進行改進，將造口旁疝固定片的一端固定在兩件式造口袋的固定環上，與造口袋本身融為一體，可促進造口底盤和皮膚緊密粘貼度，能有效預防排泄物滲漏到皮膚，減輕糞水性皮炎的發生；同時造口旁疝固定片兩端較寬、中間較窄的內弧流線性設計便于腹帶貼合性良好地固定，延長造口袋使用時間，減少更換頻次。

4 小結

本研究基于3D打印技術設計的造口旁疝固定片應用于直腸癌Miles術后永久性結腸造口患者護理中，造口袋固定良好，固定片壓力適中，可防止腹帶移位和減少造口袋更換頻次，從而提高患者腹帶佩戴依從性、降低造口旁疝發生率，給患者帶來了較好的治療體驗。本研究的局限性：3D打印技術對軟硬件設備和技術人員有較高的要求，普及推廣存在一定難度；同時本研究的樣本量較少，需更多的實踐來不斷改進技術和積累經驗，更好地解決臨床問題，使患者受益。