快速康復外科理念下擇期手術嬰幼兒術前禁食現狀調查

顏婷婷，李素芳，鄭澤瑞，徐雅南

縮短術前禁食時間是快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的重要內容之一[1]。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)發布的術前禁食指南[2]推薦擇期手術嬰幼兒術前禁食液體(水、無渣果汁、不含牛奶的茶或咖啡)2 h，母乳4 h，配方奶、非母乳和淀粉類固體食物6 h。2017版中國麻醉學指南與專家共識[3]、2019年骨科手術圍手術期禁食禁飲管理指南[4]和2021年兒童加速康復外科麻醉中國專家共識[5]均提出了相同建議。但國外多項調查發現，在“6-4-2”術前禁食方案已推行的情況下，嬰幼兒術前實際禁食時間仍遠超術前禁食指南推薦的時間[6-8]。由此可見術前禁食指南雖在臨床得以推廣，但執行度與術前禁食指南的要求仍存在一定差距。而術前禁食時間過長會增加嬰幼兒煩躁、低血糖、術中低血壓、酮癥酸中毒以及術后胰島素抵抗等圍手術期并發癥風險[8-11]。鑒此，研究者對本院擇期手術嬰幼兒術前實際禁食情況進行調查，了解實際禁食時間與禁食指南[3-4]的差距，以期為下一步擬定對策促進禁食指南向臨床轉化提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年10～12月于我院行擇期手術的356例嬰幼兒為研究對象。納入標準：①年齡≤3歲，行全麻擇期手術；②患兒家長認知、閱讀、溝通能力正常；③患兒家長知情，自愿參加本研究。排除患中樞神經系統疾病、胃腸道疾病、糖尿病或糖代謝異常患兒。356例中，男286例，女70例；月齡1～36(16.98±3.52)個月；泌尿外科手術170例，骨科手術111例，普通外科手術75例；有手術史47例；純母乳喂養13例，母乳+輔食22例，母乳+配方奶29例，母乳+配方奶+輔食7例，配方奶21例，配方奶+輔食226例，米飯38例；自費者76例，醫保280例；主要陪護為男性家長61例，女性家長295例；家長年齡18～59(31.71±5.60)歲；家長文化程度為碩士12例，本科86例，大專105例，高中或中專81例，初中68例，小學4例。

1.2方法

1.2.1調查工具 研究者通過查閱國內外文獻并結合臨床實際形成調查問卷初稿，再由1名主任護師、2名副主任護師和4名主管護師對調查表內容進行審閱，經預調查修訂調查表，最終形成擇期手術嬰幼兒術前禁食情況調查問卷。調查問卷為兩部分：①一般資料。患兒性別、年齡、入住科室、飲食結構、手術史、付費方式和家長相關信息等。②患兒手術與進食情況。包括手術開始時間和手術結束時間；術前各類食物末次進食時間；患兒術前因口渴、饑餓出現哭鬧情況與程度；家長對術前禁食的認知，包括術前禁食目的、禁食過長的害處及各類食物的禁食時間等共6條。禁食時間以術前禁食液體2 h，母乳4 h，配方奶、非母乳和淀粉類固體食物6 h為標準。以回答正確與否統計。患兒哭鬧評估：進手術室前30 min內因口渴、饑餓出現哭鬧計為哭鬧；經家長或護士安撫后停止為輕度哭鬧；經家長或護士安撫后哭鬧程度有所減輕為中度哭鬧；經家長或護士安撫無效果為重度哭鬧[12]。

1.2.2調查方法 由經過統一培訓的調查員在手術等待區于患兒入手術室前30 min采用面對面問答的方式完成一般資料、術前各類食物末次進食時間和患兒家長對術前禁食的認知的填寫；由患兒家長根據患兒日常飲食規律觀察患兒口渴、饑餓情況，調查員通過現場觀察與家長共同評估患兒哭鬧情況。通過查閱病歷或手術記錄獲得患兒手術開始時間和手術結束時間。術前各類食物實際禁食時間=手術開始時間-嬰幼兒末次進食時間。共調查360例患兒及家長，其中4例因延遲或取消手術而未計入，最終獲得有效資料356份，有效率98.89%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統計分析，行描述性分析、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患兒各類食物術前禁食情況 術前2 h禁液體攝入：356例均未達標，最短者禁液體時間為2.08 h、最長達19.58 h。術前4 h禁母乳攝入：71例母乳喂養患兒中僅1例達標，最短者禁母乳時間為3.97 h、最長達18.83 h。術前6 h禁配方奶和淀粉類固體食物攝入：343例(13例純母乳喂養)中僅1例達標，最短者禁食時間為5.83 h、最長達21.58 h。三類食物術前禁食時間普遍延長。各類食物術前實際禁食時間，見表1。

表1 各類食物術前實際禁食時間

2.2患兒哭鬧情況 入手術室前因口渴、饑餓出現哭鬧的患兒140例(39.33%)，其中輕度哭鬧93例(26.12%)，中度哭鬧38例(10.67%)，重度哭鬧9例(2.53%)。

2.3不同特征患兒術前禁食液體時間比較 見表2。

表2 不同特征患兒術前禁食液體時間比較

2.4患兒家長對術前禁食的認知情況 見表3。

表3 患兒家長對術前禁食的認知情況(n=356)

3 討論

3.1擇期手術患兒術前實際禁食時間與禁食指南推薦時間差距較大 本研究所在醫院已將禁食指南[3-4]推薦的“6-4-2”禁食方案應用于臨床，而調查結果顯示擇期手術患兒術前實際禁食中位液體時間為4.92(3.68，9.38)h，母乳為7.17(5.88，9.38)h，配方奶、非母乳或淀粉類固體食物為10.33(8.34，12.50)h。相較于李雪萍等[13]2012年調查結果，擇期手術患兒術前實際禁食(10.2±2.1)h，禁飲(9.2±1.8)h，可見嬰幼兒液體術前實際禁食時間已有很大改善，提示近10年ERAS理念及術前禁食相關指南在國內的推行初顯成效，傳統禁食觀念有所轉變，臨床醫護工作者逐步接受并踐行“6-4-2”禁食方案。但是，本研究中所有患兒術前液體禁食時間均未達標，術前母乳禁食時間及配方奶、非母乳或淀粉類固體食物禁食時間也僅有個別達標，同時，本次調查中39.33%的患兒術前由于口渴、饑餓出現了不同程度的哭鬧，與Li等[14]研究結果一致，術前禁食時間延長會增加患兒應激反應，影響患兒術前舒適度。因此，建議未來研究者構建有效的干預方案，促進指南向臨床轉化，以提高患兒舒適度、減少應激。

3.2患兒年齡、家長性別和文化程度影響患兒術前液體禁食時間 本研究顯示，較小年齡患兒液體禁食時間相對比較大年齡患兒液體禁食時間短，與Kouvarellis等[7]結果一致。分析原因，一方面是與患兒進食習慣有關，較小年齡患兒由于生理因素進食頻率相對較高[15]，存在夜間進食習慣，所以液體禁食時間比較大年齡患兒短；另一方面，較小年齡患兒，對口渴饑餓耐受性低，易哭鬧，家長對患兒飲食關注度高，從而提高了其對術前禁食指導的依從性。主要照護家長為男性、文化程度低者的患兒，術前液體禁食時間顯著長于女性家長和文化程度較高家長照護的患兒。分析原因可能為女性家長照顧患兒心思細致，能牢記醫護人員關于患兒的所有宣教內容；而文化程較高的家長，除從醫護人員處獲得禁食相關指導外，主動從多方面了解相關知識與信息的能力較強，能夠全面知曉禁食的意義與過度禁食的害處，因此女性和文化程度較高家長對患兒術前液體禁食時間掌控較好。有研究表明，術前禁食指導方式是影響家長對禁食指導依從性的因素之一[16]。建議臨床醫護人員根據患兒年齡、家長性別和文化程度，采取個體化術前禁食指導，提高患兒家長對禁食的認知；并結合飲食結構和進食習慣等告知家長術前禁食時間，以提高術前正確禁食依從性。

3.3患兒家長對術前禁食認知不足 本調查結果顯示，71.63%的患兒家長知道術前禁食的目的，但僅48.31%的家長知道術前禁食時間過長的危害，這可能是由于術前禁食宣教中缺乏對過度禁食危害性的講解，而這種情況可能導致部分家長僅機械執行術前禁食指導，缺乏盡量縮短術前禁食時間的能動性，即讓患兒在被通知開始禁食時間之前過早進食，進而導致其禁食時間延長。此外，大部分患兒家長對各類食物術前禁食時間存在誤區，調查中僅31.74%的家長知道術前6 h可進食淀粉類固體食物，僅10.67%的家長知道術前4 h可進食母乳，63.76%的家長知道術前2 h可進食液體。由此可見，患兒家長對各類食物術前禁食時間認知不夠全面，這可能導致患兒術前禁食時間延長；另一方面，可能存在術前禁食宣教不到位的情形，需要加以改進。Cantellow等[17]研究發現，家長對禁食指導的回憶和理解會影響其對禁食指導的遵守情況。而改進術前禁食指導方式，對提高家長對術前禁食相關知識的理解程度具有重要意義[18]。因此，完善術前禁食宣教內容與形式，有助于提高家長對術前禁食的認知，從而促進規范化術前禁食。

4 小結

本研究顯示，擇期手術嬰幼兒各類食物術前實際禁食時間與指南推薦時間仍存在較大差距。臨床醫護人員應引起重視，深入了解延長禁食時間的原因，探索針對性干預對策，縮短術前禁食時間，提高患兒舒適度，減少過度禁食造成的圍術期并發癥。本研究對術前末次進食時間的調查是通過家長回憶所得，可能存在一定的記憶偏倚；本研究僅調查了深圳市1所醫院，樣本的代表性局限，建議今后開展大樣本、多中心的調查，以全面了解術前禁食指南在臨床實踐現狀，為促進指南向臨床轉化以及指南的修訂提供證實依據。