基于加速康復外科理念的肺癌患者圍術期氣道管理方案構建與應用

王敏，曾蘇華，胡海霞，章芳，戴少華

肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一[1]，嚴重威脅人類的生命安全。《2020全球癌癥報告》顯示，肺癌是全球年齡標準化發病率和年齡標準化病死率最高的癌癥[2]。目前，肺部并發癥尤其是肺部感染仍是肺癌術后患者住院時間延長和死亡的主要原因[3]。圍術期氣道并發癥不僅影響患者的康復進程和術后生活質量，也是導致肺癌手術失敗和死亡的關鍵因素。2009年《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識》[4]首次提出了“圍手術期肺保護”概念，強調肺解剖和生理的特殊性，提出圍術期危險因素及診療措施均可造成肺部損傷。近年來，隨著加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念普遍應用于臨床，圍術期肺保護和氣道管理策略也日趨受到重視。關于圍術期氣道管理方案雖有相關文獻報道[5]，但仍缺乏具體簡明、臨床可實施性強的操作流程，還尚未形成一套完整的系統化體系和實踐方案。鑒此，本研究小組成員依托相關指南[6]、專家共識[7]及整合相關循證證據，構建ERAS理念下肺癌患者圍術期氣道管理方案，應用于臨床，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月南昌大學第一附屬醫院胸外科收治的肺癌手術患者為研究對象。本研究已通過醫院倫理委員會審核。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理檢查診斷為肺惡性腫瘤；③擇期于全麻下行胸腔鏡肺部手術；④手術后直接轉入胸外ICU。排除標準：①術前有嚴重肺部感染；②既往有鼻后滴流綜合征或支氣管哮喘；③并存精神疾患不能配合。按入院時間段分組，2021年1～6月入院的115例分為對照組，7～12月入院的141例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

兩組患者均接受胸外科常規護理。對照組氣道管理方法：患者于一站式住院服務中心完善術前相關檢查，開始戒煙準備擇期手術。術前1～3 d責任護士通過口頭及病區電視播放視頻的方式進行呼吸功能鍛練、有效咳嗽咳痰、叩背方法、肺康復操(病區自制，共8節，每節4拍。包括伸展運動、甩手運動、擴胸運動、上舉環繞運動、體轉運動、蹬腿運動、踝泵運動及整理運動)等。術后返回ICU立即查血氣分析，并根據結果調整呼吸機參數，無異常者給予同步間歇指令通氣(SIMV)模式，氧濃度設置為41%～61%。4～6 h后若患者意識清醒，肢體可自主抬起并對抗阻力即調整呼吸機為持續氣道正壓(CPAP)模式，觀察30 min后再次行血氣分析，無異常者遵醫囑直接拔除氣管插管，并行口腔護理及霧化吸入，同時囑患者深呼吸及有效咳嗽。待病情穩定即轉出ICU，回至普通病房直至康復出院。觀察組實施基于加速康復外科理念的肺癌患者圍術期氣道管理方案， 氣道管理措施如下。

1.2.1組建氣道管理小組 小組成員共18人。由胸外科主任和護士長擔任項目正、副組長，組員包括胸外科護士8人、手術醫生4人、胸外ICU醫生1人、麻醉師2人、呼吸康復治療師1人。項目組長負責指導和監督項目的實施；胸外科護士負責落實氣道管理具體措施，并及時反饋患者病情、氣道動態變化情況，做好與醫生、麻醉師、呼吸康復治療師之間的溝通協調工作；手術醫生和麻醉師負責做好術中氣道管理；胸外ICU醫生及康復治療師負責患者整個圍術期氣道狀況的評估及治療方案的擬定。

1.2.2構建氣道管理方案 根據2020版胸外科氣道管理指南[6]及2019版肺保護中國專家共識[7]，再結合相關循證證據[8-9]，通過資料整合、經驗總結、層次分析及3輪小組討論構建ERAS理念下肺癌患者圍術期氣道管理方案，分為術前、術中、術后3個階段共14個條目，見樣表1。

樣表1 肺癌患者圍術期氣道管理方案

1.2.3實施方法 胸外ICU 2名主管護師及1名醫生對小組成員先進行1個月的組內培訓，內容包括呼吸機基礎知識、呼吸機臨床應用及各參數詳解、呼吸機的波形分析及常見報警處理、氣管插管及氣管切開術配合、氣道管理等。通過現場授課、工作坊實操、原位情境模擬教學等方式對小組成員進行理論與實踐系統培訓。由胸外科護士負責氣道管理方案的具體實施，并每日在氣道小組微信群反饋患者當日情況，其余小組成員適當補充，通過多學科協作模式，達到肺癌術后患者精準化氣道管理，確保質量控制。

1.3評價方法 ①術后呼吸功能指標及機械通氣時間。潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、動脈血氧分壓(PaO2)、機械通氣時間，從患者機械通氣開始至結束取各項指標的平均值，資料從呼吸機數值趨勢記錄上直接獲取。②痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰、呈米湯或白色泡沫狀；Ⅱ度：中度黏痰、呈白色或黃白色；Ⅲ度：重度黏痰、呈黃色伴血絲痰或血痰。以術后1、3、7 d患者一天中痰液黏稠度最重的為準統計。③主動咳嗽力量。0級，無指令咳嗽；1級，氣管內可聞及氣流聲但無咳嗽聲音；2級，可聞及很弱的咳嗽聲音；3級，可聞及清晰的咳嗽聲音；4級，可聞及強有力的咳嗽聲音；5級，可進行多次強有力的咳嗽[10]。于術后7 d進行評價。④并發癥。統計患者術后至出院時肺不張、肺部感染、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率。肺不張于患者出院前1～2 d或發生病情變化時醫生復查CT判定，肺部感染診斷標準為有肺部感染的癥狀和體征、影像學結果顯示肺部浸潤性陰影且符合肺部感染征象，VAP診斷標準參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[11]判定。⑤住院時間。統計兩組患者入住ICU天數、總住院天數。

2 結果

2.1兩組術后呼吸功能指標及機械通氣時間比較 見表2。

表2 兩組術后呼吸功能指標及機械通氣時間比較

2.2兩組術后痰液黏稠度比較 見表3。

表3 兩組術后痰液黏稠度比較 例

2.3兩組術后7 d主動咳嗽力量比較 見表4。

表4 兩組術后7 d主動咳嗽力量比較 例

2.4兩組并發癥發生率及住院時間比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生率及住院時間比較

3 討論

3.1肺癌患者圍術期氣道管理的重要性 肺臟是人體進行氣體交換的重要場所，手術創傷、應激反應、單肺通氣、容量超負荷等均可造成氣道高反應性，甚至呼吸道阻塞。我國加速康復外科專家組指出，ERAS是圍手術期處理的關鍵，而氣道管理更是胸外科ERAS的核心環節[12]。2012年版《胸外科圍手術期氣道管理指南》[13]發布以來，圍術期氣道管理的合理臨床應用可降低肺癌患者術后并發癥、加速患者康復、縮短住院時間、改善術后生活質量已成為行業內共識。傳統的氣道管理方法多為經驗式、直覺式護理，且相關學科醫護人員對圍術期氣道管理的理念認知較差，常忽視術前氣道風險篩查及氣道狀況評估，缺乏對高危人群的識別與診斷，未提前做好護理干預措施，導致術后并發癥、病死率風險增高。本研究結合最新指南、專家共識及循證最佳證據，通過組建氣道管理研究小組，充分發揮胸外科、麻醉科、呼吸科、手術室等多學科協作的優勢，構建肺癌患者圍術期氣道管理方案，對肺癌患者圍術期實施精準化氣道管理，以促進患者快速康復。

本方案內容詳盡具體，貼合臨床實際，易于理解和重復實施，臨床可操作性和實用性強。方案從術前、術中、術后三時段的不同角度對肺癌患者圍術期呼吸、疼痛、管道、飲食、康復等護理內容優化，促進了圍術期氣道管理在臨床實踐中更合理、規范地應用。

3.2圍術期氣道管理方案的實施有利于提高患者呼吸功能，降低術后痰液黏稠度，提升咳嗽能力 肺癌術后患者身體機能下降，肺部有效通氣和彌散面積減小，加之手術創傷、氣管插管、麻醉藥物、疼痛等因素影響，患者呼吸功能及排痰能力下降，痰液黏稠不易咳出使痰栓潴留在氣道內，易誘發低氧血癥、肺部感染、肺不張等并發癥[14-16]。本管理方案的實施使患者潮氣量、分鐘通氣量、動脈血氧分壓顯著提升，痰液黏稠度下降，主動咳嗽力量明顯提升。分析原因，本管理方案中肺保護性通氣策略的實施使肺泡維持開放狀態，確保了肺部足夠的氣體交換，減少了低氧血癥和急性肺損傷的發生[17]。同時，術后的早期拔管及三聯霧化用藥，縮短了機械通氣時間，舒張了氣道平滑肌，使患者盡早恢復自主咳嗽能力[18]。硅膠叩背器的使用及高頻率胸壁振蕩，有助于松動氣道黏膜表面分泌物，使附著于細支氣管壁和肺泡周圍的痰液通過咳嗽時的氣流帶動及支氣管纖毛運動有效排出。

3.3圍術期氣道管理方案的實施有利于減少患者肺部并發癥，縮短住院時間 本研究結果顯示，觀察組肺不張、肺部感染、VAP發生率顯著低于對照組(均P<0.05)，機械通氣時間及住院時間顯著短于對照組(均P<0.05)。分析原因，肺癌患者受術中創傷性刺激及腫瘤細胞的影響，大多存在通氣和換氣功能障礙，加之手術切口帶來的疼痛易導致腹式呼吸減弱、咳嗽咳痰困難，大量痰液潴留積聚于肺部，增加了肺部感染的風險[19]。本研究通過成立氣道管理小組，聯合臨床、護理、麻醉、康復等多學科共同評估制訂治療方案，在實踐中不斷落實改進，并量化考核指標，充分實現了ERAS指導下肺癌患者圍術期氣道的精細化管理。同時，術后盡早拔除氣管插管及搖高床頭，可降低誤吸、反流、VAP、肺部感染的發生[20]，改善患者呼吸頻率及血氧飽和度，提高機械通氣療效，減少住院時間。多項研究也證實，術后早期活動是促進ICU患者康復的安全、有效干預措施，可改善患者呼吸肌群力量，避免長時間機械通氣造成的肌纖維萎縮，減少重癥監護室獲得性衰弱的發生[21-22]。有學者建議，采用目標導向早期活動來提高ICU術后患者的肌力、生活自理能力和活動能力，以達到患者的最高鍛煉水平[23-24]。本小組將在后續研究中嘗試納入這一方法。

4 小結

本研究基于ERAS理念構建的肺癌患者圍術期氣道管理方案，規范、針對性好，經臨床應用于141例患者，可顯著改善患者術后呼吸功能，降低肺部并發癥，縮短住院時間。研究的局限性：本方案僅應用于1所醫院的患者、樣本量有限，是否適用于其他醫院的肺癌患者，還需實踐來證實。今后需進行多中心、大樣本隨機對照研究，進一步完善本方案，提高其適用性。