內鏡下套扎術治療內痔的臨床研究進展

李伊敏，項 立（通信作者），郭慶聰

（廣東醫(yī)科大學 廣東 東莞 523808）

通過對內痔的發(fā)生機制以及內痔常見癥狀的掌握，在內鏡下治療內痔可全面發(fā)揮內鏡下套扎術的優(yōu)勢。套扎術在方法和器械方面的研究進展，讓內痔治療更加便捷有效，推動了內痔臨床治療的進步。

1.內痔的發(fā)生機理

內痔是臨床上常見的一種疾病，屬于痔瘡的一種類型，發(fā)生在人體肛門組織內側。至今對痔瘡發(fā)生的病因和機制還沒有形成統(tǒng)一的認識，主流學說包括靜脈曲張說、細菌感染說、血管增生說和肛墊下移說等。其中肛墊下移說是比較新的痔瘡成因學說。內痔患者的表現(xiàn)一般是肛門組織整體的肌肉收縮乏力，排便時該組織周圍會形成一個持續(xù)的壓力，肛門組織無法形成較好的彈性，使周圍組織內部血流不暢。另外，痔組織是肛門組織的重要結構，主要起到收縮肛門的作用。痔組織的收縮主要依賴于血管充血和排血過程中組織大小的改變。當痔組織不能有效排血時，就會長時間充血。加上排便造成的擠壓，會使痔組織出現(xiàn)腫脹情況，痔組織腫脹會導致肛門無法收縮，從而形成惡性循環(huán)。痔組織靜脈血流不通，會直接影響靜脈回流，長期處于這樣一種異常狀態(tài)，內痔組織壁黏膜就會出現(xiàn)出血和脫落等，導致內痔疾病的發(fā)生。由于存在上述因素，內痔一般會發(fā)生在肛門周圍組織，尤其是接近肛門口的位置。

2.內痔產生的影響

①肛門周圍會出現(xiàn)長期濕疹。由于痔塊滑脫和括約肌松弛，肛外會有黏液排出，對皮膚產生刺激，導致皮膚瘙癢以及肛門口濕疹問題出現(xiàn)。②長期便血會出現(xiàn)貧血。由于痔瘡失血較多而出現(xiàn)缺鐵性貧血，處于患病初期時，常常會感覺十分疲憊；貧血比較嚴重時，臉色會蒼白、食欲不佳、怠倦困乏、心悸，且心率加快。③引發(fā)病變。內痔不容易發(fā)生病變，但有很大可能會引起病變，長期在炎癥刺激下，膿性分泌物會對肛門環(huán)境產生污染，極大可能會形成病變。④引發(fā)肛腸病。內痔可能引起多種肛腸病，包括肛瘺、肛裂等。痔瘡如果引發(fā)其他肛腸疾病，尤其出現(xiàn)數(shù)病并存的情況，會使醫(yī)治難度系數(shù)增加，且治療時間也會有所延長。⑤可能出現(xiàn)垂脫，嚴重情況下可能會壞死。內痔發(fā)生以后，痔核會嵌頓在肛門口外部，受病理學改變的影響，部分新陳代謝物會發(fā)生堆積，加劇肛門水腫，且痔核嵌頓也會有所加劇，呈現(xiàn)出兩極化特征。內痔嵌頓如果時間較長，必然會發(fā)生壞死。

3.內鏡下套扎術的治療優(yōu)勢

在臨床上，內痔主要是通過手術方式進行徹底根除。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展進步，手術治療技術從傳統(tǒng)開放手術轉變?yōu)槲?chuàng)手術，其中以內鏡下套扎術應用最為廣泛。內鏡下套扎術是利用內鏡對患者肛門處的內痔組織進行結扎治療。根據(jù)上述內痔的致病機理分析可知，內痔疾病的根源在于靜脈回流不暢，進而使血液凝聚在內痔組織中，引起了出血。內鏡下套扎術基于這一致病機理，通過對內痔周圍靜脈進行捆扎，使其無法繼續(xù)充血。內鏡下套扎術在微創(chuàng)治療內痔方面有很多優(yōu)勢，如預防內痔組織再次出血等。經臨床研究證明，內鏡下套扎術在內痔治療方面的有效率達80%。內鏡下套扎術的實施，需注意其禁忌證。如果患者在發(fā)生內痔的同時，患有嚴重的心肺功能、代謝功能和血液功能疾病時，則不能采用該方式進行治療。另外，由于內痔套扎術會作用于直腸和肛門組織，如果直腸和肛門組織有其他病變，則不宜行套扎治療，若在這種情況下行內痔套扎，會加重直腸和肛門組織炎癥程度，不利于患者的治愈和康復。

4.內鏡下套扎術的應用現(xiàn)狀

4.1 靜脈曲張?zhí)自?/h3>

①食管靜脈曲張。食管靜脈曲張對應套扎術主要運用套扎環(huán)曲張靜脈套扎，在套扎部位出現(xiàn)組織壞死情況下，在24 ～48 h 內形成血栓對曲張靜脈進行阻塞。套扎環(huán)脫落后形成潰瘍，而潰瘍在愈合會留下瘢痕，使血流發(fā)生中斷。在初次治療2 ～4 周后可以進行1 次重復套扎，直至靜脈曲張問題得以去除。食管胃靜脈曲張出血屬于肝硬化患者容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，且這種并發(fā)癥較為嚴重，在治療過程中首選內鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g治療。②胃底靜脈曲張。胃底靜脈曲張屬于肝硬化較常見的并發(fā)生，破裂出血十分兇猛，病死率較高，治療時首選內鏡下套扎，操作步驟和食管靜脈曲張運用的套扎技術比較相似，具有明顯經濟性、安全性。

4.2 內鏡下內痔套扎

內鏡下內痔套扎屬于治療痔瘡的一種微創(chuàng)技術，也是治療痔瘡的標準術式。痔是一種常見病，具有多發(fā)性，傳統(tǒng)運用外剝內扎術治療，但在手術后會產生并發(fā)癥，且創(chuàng)傷比較大。而內鏡下負壓行套扎術操作時，可直視病變部位，防止出現(xiàn)盲目注射的情況，能有效避免由于結扎操作不當導致的并發(fā)癥。內鏡下內痔套扎操作步驟即在內鏡頭端安裝套扎環(huán)和安全帽，直視下使內痔被吸入到透明帽中，然后對套扎環(huán)進行釋放。

4.3 內鏡下多環(huán)黏膜

內鏡下多環(huán)黏膜最早運用在食管治療中，近幾年被運用在食管炎、早期食管癌等疾病的治療中。該術式操作高效簡單，但在臨床中并未獲得廣泛應用。在手術過程中，需使用復方碘溶液對病變部位進行噴灑，濃度為2%～3%，病灶范圍為淡染區(qū)、不染區(qū)，與病灶外距離0.5 cm位置運用環(huán)周電凝進行標記。對于退鏡，需安裝多環(huán)套扎對應的黏膜切除器，進鏡后通過套扎器將標記病灶完全吸入進去，將套扎環(huán)釋放出來，套扎環(huán)下方通過套圈器展開電切電凝，根據(jù)上次邊界進行重復操作，直至將病灶完全切除為止。

4.4 治療消化道黏膜良性腫瘤

套扎技術在近幾年被運用在黏膜良性腫瘤治療中，如食道平滑肌瘤、胃間質瘤。在術中運用負壓對病灶進行吸引，形成假性息肉后隆起，用圈套電切將病灶清除。這種治療方式的費用比較低，操作較為簡單，手術效率較高，獲得的療效較為確切。

4.5 其他應用

內鏡下套扎技術當前在臨床中的運用比較廣泛，除了將其運用在上述幾方面的治療外，還可運用在胃異位胰腺、結腸憩室出血、消化道血管急性疾病中。該術式使臨床治療獲得了全新途徑，在臨床工作中扮演者十分重要的角色。這種方式和傳統(tǒng)手術方式相比具有超微創(chuàng)特點，且處于不斷發(fā)展和推廣的狀態(tài)，臨床上出現(xiàn)了多樣新型套扎器，治療選擇更多，也更為優(yōu)質，將為廣大患者帶來較大福利。

5.內鏡下套扎術治療內痔的臨床發(fā)展

5.1 內鏡下套扎術的臨床發(fā)展

5.1.1 痔核基底套扎方法 痔核基底套扎方法是內鏡下套扎術的最早形式。這種套扎方法通過利用橡膠圈對內痔組織底部位置進行結扎，內痔底部位置靜脈血管較為豐富，基底套扎后可阻止靜脈血對內痔組織的供應，進而使內痔在缺血狀態(tài)下逐漸壞死。痔核基底套扎術可以很好地解決內痔出血等癥狀。內痔壞死脫離痔組織后，痔組織部位會形成瘢痕，且不再生毛細血管，也就避免了內痔的復發(fā)。這種治療方法簡單易行，不會給患者帶來明顯的痛苦，術后恢復較快，患者日常生活不會受到太大影響。痔核基底套扎術也有一定的局限性，這種套扎術對Ⅱ度以下的內痔有較好的治療作用，如果是Ⅲ度內痔，由于內痔部位已經嚴重潰爛，難以進行膠圈結扎。痔核基底套扎術后也會表現(xiàn)出一些并發(fā)癥，如腫脹、疼痛等，需要在術前全面詳細地告知患者，并在術后進行科學的護理，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1.2 痔上黏膜套扎方法 痔上黏膜套扎術是在原有的內痔治療方法基礎上發(fā)展而來。隨著醫(yī)學認知的加深，對于內痔疾病的看法也形成了新的觀點，如內痔的病理機制主要是靜脈血無法回流引起的痔組織病變，基于此，臨床提出了基于靜脈擴張治療內痔病癥的理論，也就是痔上黏膜套扎術。這種治療內痔的方法依據(jù)內痔病理解剖，即靜脈雖然不能正常回流，但是靜脈本身并未出現(xiàn)病變。內痔的形成主要是由于肛門收縮乏力造成靜脈血不能回流，因此肛門病變才是內痔的根本原因。靜脈對于肛門周圍組織供血有著重要的作用，不能隨意進行結扎。原有的痔核基底套扎術改變了肛門靜脈血管的正常狀態(tài)，對于患者愈后來說會形成健康隱患，導致其他并發(fā)癥的發(fā)生。痔上黏膜套扎術主要針對肛門組織收縮功能進行治療。這種套扎術是在痔組織病變部位套扎膠圈，使痔組織上部無法收縮的部位被結扎，最終脫落，使肛門組織能夠重新回歸正常位置。待肛門組織恢復后，周圍纖維組織也會逐漸恢復正常狀態(tài)，也就是說靜脈血管可重新回流供血，改變了肛門組織周圍紅腫等病癥。痔上黏膜套扎術的愈后效果非常好，并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，是目前治療內痔疾病的主要措施之一。

5.1.3 膠圈套扎治療與胃鏡技術相結合 食管靜脈曲張?zhí)自夹g在內痔彈性橡皮圈套扎術的基礎上發(fā)展而來，在胃鏡下結合傳統(tǒng)的膠圈套扎方法進行治療，在胃鏡鏡身前端安裝7 環(huán)套扎器，可正鏡或在直腸壺腹部進行U 型反轉，對準肛直線上緣直腸黏膜保持負壓吸引，黏膜進入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，順時針轉動套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)；松開內鏡的負壓吸引，并送入氣體，然后推進內鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來。在胃鏡下聯(lián)合膠圈套扎術在內痔方面有著積極的應用價值，對于內痔伴隨嚴重肛門組織脫垂和患者，應用這種聯(lián)合套扎方法可有效止血及收緊松弛的肛門等，具有較好的治療效果。同時可將腸鏡檢查及治療、內痔治療一次性完成，大大節(jié)約了醫(yī)療成本及時間。

5.2 內鏡下套扎術器械的臨床發(fā)展

5.2.1 傳統(tǒng)套扎器械 傳統(tǒng)套扎器械主要是膠圈等，通過負壓使膠圈能夠較好地附著在內痔黏膜上，從而對內痔黏膜結扎起到積極的作用。內痔套扎器械從原有的手動模式發(fā)展為現(xiàn)代的自動模式，在套扎器上安裝彈簧等裝置，在內痔治療過程中只需撥動開關，膠圈會自動捆扎在內痔黏膜上。配合內鏡可觀察到病灶處的情況，也可觀察到自動套扎器械是否對準了結扎位置，這種套扎器械可快速準確地完成內痔套扎術，精確度較高。

5.2.2 改良套扎器械 改良的套扎器械通過負壓狀態(tài)使膠圈能夠完全彈開。這種套扎器械的原理與傳統(tǒng)套扎器械不同，改良后的套扎器械的膠圈是裝置在負壓器外管上，膠圈在外管上被有效撐開，在彈出時能夠較順利地套扎在內痔黏膜上。

5.2.3 胃鏡下套扎器械 經過器械技術的發(fā)展，內鏡下的內痔套扎術已經出現(xiàn)了新型方式，也就是在胃鏡的前端安裝七環(huán)或者六環(huán)套扎器。套扎器由套扎元件和配有牽引導絲和胃鏡固定器的手柄元件，適用于食管靜脈曲張和肛門直腸痔瘡在胃鏡下套扎治療。在胃鏡下通過順鏡及倒鏡、充分注氣及吸氣后，醫(yī)生可更加細致地觀察到患者肛門組織內部的情況，保持較好的視線和清晰度，可最大程度地保證膠圈套扎位置的精確性，且套扎器操作簡單，可調節(jié)負壓狀態(tài)，使膠圈既能夠牢固套扎，不會給患者帶來較明顯的疼痛。

6.內鏡下套扎術治療內痔的展望

膠圈套扎治療與胃鏡技術相結合，可采用正鏡和倒鏡結合套扎。內鏡倒鏡觀察內痔部位的優(yōu)勢是可以獲得滿意的觀察視野，在內痔的診斷具有重要作用；缺點是從下往上吸引，有可能吸入更多的痔核組織或肛門齒狀線下的皮膚組織，導致患者出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥。正鏡套扎的優(yōu)勢是套筒的杯口下緣對準肛直線，從上往下吸引不易吸入更多的痔組織，更不會吸引套扎肛門齒狀線下的皮膚組織，避免了相關并發(fā)癥的發(fā)生；缺點是觀察視野較倒鏡套扎差。

內鏡下套扎術治療內痔的臨床研究已經取得較大的進展，尤其是在內痔套扎方法和器械方面，已經能夠快速準確地完成結扎，且不會造成患者明顯疼痛，同時能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，是廣大內痔患者的福音。