人工關節如何選

◎ 邵云潮

關節外科醫生們如何選擇假體

從理想的角度講，全世界最好的假體應該具備如下特點：能夠適用于所有的患者、有最快康復的可能性、有最少的并發癥風險、有最好的長期生存率、有最簡單易用的植入工具、有最便宜的價格等。但事實上，所有指標都完勝其他品牌的“最好”假體是不存在的。

國家集中采購把人工關節假體的價格降到“白菜價”，原先價格差距很大的不同配置，比如金屬、陶瓷、高交聯聚乙烯，新產品與老產品，進口假體與國產假體，幾乎都已失去價格差別的意義，所以，經濟因素已經不是患者與醫生需要考慮的選擇影響因素。患者的基本情況與疾病基礎才是選擇假體最基本的出發點，原發病的診斷與局部的骨骼病理形態是醫生首先需要考慮的因素，再結合患者的年齡、生活方式、功能要求等進行選擇，可以說沒有“最好的”，只有“最合適的”。

年齡是一個非常重要的決定因素，一位40歲的患者與一位90 歲的患者身體基礎條件不同、活動量不同，顯然對更換的關節有完全不同的功能要求，對假體使用壽命的預期也完全不同。即使是同樣年齡的患者，其活躍程度也與性格、基礎疾病等高度相關，喜歡運動的患者與喜歡安靜的患者，顯然會有不同的要求。

就髖關節的摩擦度而言，髖臼內襯可以有聚乙烯與陶瓷兩種選擇，股骨頭則可以有金屬與陶瓷兩種選擇，理論上可以有4 種不同的組合方式，但金屬對陶瓷已經被證明是失敗的，所以就只有金屬對聚乙烯、陶瓷對聚乙烯、陶瓷對陶瓷3 種配置，其耐磨性能依次上升。相對的，越是耐磨的配置，就越是適合年輕、活動量大、后續年限長的患者，但對手術技術的要求也會相應提高。

與年齡相關的另一個因素，是患者的基礎骨骼質量。年齡越大，骨質量越差，骨質疏松越嚴重，骨的新陳代謝能力越差，圍手術期的風險就相對較高，術中出現并發癥的概率也相對較高。目前的髖關節置換普遍采用生物柄技術，就是對髖關節的股骨柄與髖臼杯的外表面進行各種金屬微孔化的處理，有些還要加上250 微米左右厚度的羥基磷灰石涂層，以促使骨組織長入微孔結構內，實現骨組織與金屬之間的長期穩定結合。這相當于讓人工關節和原來的骨骼組織長在一起，從而變得牢固、穩定，能夠支持我們的日常活動。但在高齡、骨質疏松嚴重、骨皮質薄的骨骼中，這種生物長入的難度會比較高，對假體表面處理的工藝要求也就會更高，在選擇假體是需要充分考慮。

膝關節假體是用骨水泥將金屬固定在膝關節的股骨遠端與脛骨近端的，但骨水泥并不是膠水，只是空間填充劑，它連接骨面與金屬面，形成兩個界面。骨水泥—骨界面是通過骨水泥滲入骨小梁孔隙內，硬化后就形成復雜牢固的多孔榫卯交鎖結構；在骨水泥—金屬界面，則多依靠假體的特殊形狀所形成的鎖定機制，因此，假體的設計就成為重要的影響因素。由于膝關節是全身最大、結構最復雜的關節，所以到目前為止，人類對于膝關節的運動力學實際上仍然只是一知半解。雖然經過近50 年的發展，目前的膝關節假體已經是第4 代了，但今后仍須在極長的時期中花費巨資才有可能出現成熟的下一代假體。

在目前的可選范圍內，醫生們對假體的選擇通常會受以下幾個方面的影響，包括個人的受訓經歷、老師的偏好、個人的臨床經驗與技術偏好、不同假體的長期隨訪數據等。

選擇的另一個限制因素是每個醫院的產品供應情況。從全國層面來講，集采面向全市場所有廠商公開招標，但從單個醫院的層面，只能選擇有限的品牌入場，不僅有利于管理，而且更加有利于該院的醫生們對少數的品牌進行更為深入理解，磨煉適合于假體的手術方式。就像殲-20的飛行員可能也會開運-20，但其實要求相差十萬八千里，同樣是飛行員，最好只專于一兩種相近機型，才能更有戰斗力。

選擇人工關節，患者能做什么

那么，對普通患者和家屬來說，面對人工關節假體的諸多選擇，能做些什么？

必須要明確的一點是，無論價格如何下降，人工關節假體仍然是一項科技含量極高的產品，人工關節置換手術也仍然是技術要求極高的手術。即便醫生詳盡科普，患者與家屬努力收集資料并學習，患者和家屬也難以在短時間內將假體的選擇理解透徹。哪怕是專業的關節外科醫生，也需要在本領域內至少經過10 年的不斷學習、培訓與實戰才能掌握這些知識。患者與家屬選擇好的醫院、好的醫生，并聽從醫生的安排才是重中之重。

然后，需要盡可能地與醫生詳細溝通，提供能用于評估患者情況的信息，包括運動習慣、生活習慣，以便醫生更詳細了解患者的狀況，選擇合適的人工關節。

選對的醫院，選對的醫生，相信你的醫生，用人不疑，疑人不用，把專業的問題交給專業的醫生解決，應該就是最省心合理的做法。