影響乙型肝炎肝硬化相關(guān)肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)后急性肝衰竭的臨床因素分析

趙子瑜 王明強(qiáng) 牛垚飛

在我國，原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一。肝細(xì)胞癌(HCC)最主要的危險(xiǎn)因素是各種病因?qū)е碌母斡不?，我國慢性乙型肝炎病毒感染?dǎo)致的HCC約占86%[1]。目前這種癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法仍為手術(shù)治療[2]。HCC患者肝切除術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭(PHLF)是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，超過術(shù)后總死亡率的一半[3]。本研究通過分析本院收治的乙型肝炎肝硬化HCC患者的臨床資料，探討發(fā)生PHLF的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年6月—2021年6月河南省人民醫(yī)院收治的HCC經(jīng)手術(shù)治療的患者61例。所有患者術(shù)后病理均為HCC，伴有乙型肝炎肝硬化。男性28例、女性33例，年齡32～68歲，平均年齡(47.48±6.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理為乙型肝炎肝硬化伴HCC；(2)均行肝切除術(shù)；(3)術(shù)后資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型肝癌、肝癌復(fù)發(fā)或肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤；(2)術(shù)前已出現(xiàn)肝功能衰竭；(3)失訪。

二、研究方法

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PHLF分為發(fā)生PHLF組和未發(fā)生PHLF組。參照肝衰竭診治指南(2018版)標(biāo)準(zhǔn)[4]。比較兩組臨床資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床資料比較

61例乙型肝炎肝硬化相關(guān)HCC患者PHLF 10例(PHLF組)，未發(fā)生PHLF 51例(非PHLF組)。PHLF組和非PHLF組性別、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中是否行肝血流阻斷差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組年齡、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否輸血、術(shù)前是否TACE等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表1。

二、多因素分析

將發(fā)生急性肝衰竭作為因變量，自變量為上述采用單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，應(yīng)用logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、術(shù)前是否TACE與發(fā)生PHLF具體相關(guān)性(P均<0．05)，見表2。

討 論

乙型肝炎肝硬化合并HCC臨床診療具有較高的挑戰(zhàn)性，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要引起高度重視。既往研究結(jié)果顯示，PHLF發(fā)生率約為4.2%～20.3%[5],而肝硬化合并肝癌患者出現(xiàn)PHLF約為前者的4～8倍。對(duì)于患者的年齡、性別是否為PHLF發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為男性患者較容易發(fā)生PHLF，原因可能是睪酮的免疫抑制效應(yīng)所致[6]。然而在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)PHLF發(fā)生與性別有關(guān)聯(lián)。年齡作為PHLF的危險(xiǎn)因素，和相關(guān)的報(bào)道基本一致[5, 7]，隨著年齡的增長(zhǎng)，肝細(xì)胞再生能力降低，尤其老年患者術(shù)后肝細(xì)胞再生功能更低[7- 8]。Child-Pugh分級(jí)是反映肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的量化性指標(biāo)，可代表肝臟的受損程度[9]。我們的結(jié)果和大宗研究基本一致[5, 10- 11]， Child-Pugh分級(jí)是影響PHLF發(fā)生率和患者死亡率的最顯著因素之一。肝硬化患者會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)因子水平下降，轉(zhuǎn)錄因子受損，從而導(dǎo)致DNA的合成、肝細(xì)胞再生均顯著減少。另外，肝硬化本身會(huì)合并門靜脈高壓和凝血功能異常，使術(shù)中出血量增加，PHLF發(fā)生率明顯升高[5]。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)中失血量、是否輸血與PHLF發(fā)生密切相關(guān)。失血量較大會(huì)導(dǎo)致凝血因子丟失及血液重分布。血液再灌注會(huì)產(chǎn)生大量自由基、炎性因子，都會(huì)造成殘留肝組織嚴(yán)重的損傷[12]。另外，術(shù)中輸血可增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤的復(fù)發(fā)率，可能原因?yàn)檩斞蠹?xì)胞毒性T 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞功能下降，而抑制性T細(xì)胞的數(shù)量增加，會(huì)間接性對(duì)肝功能造成不利的影響。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 影響發(fā)生PHLF多因素回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中是否肝門阻斷不是PHLF的危險(xiǎn)因素。唐麗等[11]研究認(rèn)為，術(shù)中肝血流阻斷時(shí)間>20 min可出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重?fù)p害肝功能，故而認(rèn)為肝血流阻斷時(shí)間>20 min是PHLF的危險(xiǎn)因素。我們應(yīng)用選擇性肝血流阻斷技術(shù)，合理地控制阻斷時(shí)間，無持續(xù)阻斷時(shí)間>20 min，發(fā)現(xiàn)術(shù)中阻斷肝臟血流不屬于PHLF危險(xiǎn)因素。腫瘤的大小直接影響到預(yù)后[2]，白石磊等[13]研究顯示，肝癌>10 cm的患者生存率顯著明顯低于直徑<10 cm者。如果直徑≥10 cm會(huì)不可避免地選擇半肝及以上的切除，極易導(dǎo)致PHLF。研究表明，手術(shù)后肝臟剩余面積小于250 mL/m2體表面積，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后PHLF發(fā)生率和死亡率成倍增加[14]。而僅僅不規(guī)則切除，盡可能地保留殘余肝臟的功能，可明顯降低PHLF的發(fā)生率。有研究已經(jīng)確定剩余肝臟體積在未接受過化療的患者中<20%，在接受化療的患者中<30%，在肝硬化患者中<40%～50% 被認(rèn)為是PHLF的危險(xiǎn)因素[7]。所以腫瘤的大小和肝切除范圍為PHLF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，麻醉藥物的持續(xù)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致肝功能的損壞，術(shù)中大量的補(bǔ)液降低患者體溫，凝血因子丟失和稀釋均會(huì)加重術(shù)中出血量，從而誘發(fā)PHLF[15]。手術(shù)時(shí)間也被認(rèn)為是PHLF的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，患者的年齡、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、腫瘤的大小、手術(shù)切除肝臟的范圍、手術(shù)時(shí)間是乙型肝炎肝硬化相關(guān)HCC術(shù)后急性肝功能衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而性別、是否阻斷入肝血流不考慮為其危險(xiǎn)因素。術(shù)前行TACE治療是PHLF的保護(hù)因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。