海外單病種成本核算中國(guó)化

李雅霖 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

一、引言

自21世紀(jì)以來(lái)，百姓的健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，對(duì)醫(yī)療水平的要求也越來(lái)越高，與此同時(shí)，醫(yī)患矛盾也越來(lái)越明顯。伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，也暴露出一些問(wèn)題。醫(yī)患矛盾也成為一種熱門話題，不能滿足百姓看病的需求，導(dǎo)致看不起病的現(xiàn)象發(fā)生。因此，我國(guó)開(kāi)始了新醫(yī)療改革，以期達(dá)到解決百姓看病難的問(wèn)題。

二、我國(guó)醫(yī)院成本核算發(fā)展歷程

在1979年之前，我國(guó)醫(yī)院沒(méi)有成本的概念。當(dāng)時(shí)，我國(guó)實(shí)行的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支都是由國(guó)家統(tǒng)一實(shí)行全額或者差額管理。到了1979年，我國(guó)醫(yī)院的成本核算進(jìn)入了萌芽階段，并且在1981年國(guó)內(nèi)首次對(duì)醫(yī)院做出了成本核算的要求。1988年，《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》提出醫(yī)院設(shè)置成本核算崗位。到了1993年，我國(guó)醫(yī)院成本核算又進(jìn)入了探索階段。1992年11月，財(cái)政部頒布《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》，醫(yī)院對(duì)成本核算相關(guān)研究進(jìn)行探索。1999年，我國(guó)醫(yī)院成本核算進(jìn)入了實(shí)踐階段。2009年，醫(yī)院嘗試開(kāi)展病種成本核算，但結(jié)果差異較大。到了2010年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院成本核算逐步形成體系，2010年修訂了《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等。

可以看到，從沒(méi)有成本的概念，到萌芽階段、探索階段、實(shí)踐階段，再到如今醫(yī)院成本核算形成體系，醫(yī)院成本核算從無(wú)到有、走過(guò)了很“艱難”的一段路，未來(lái)我們也相信，他也會(huì)繼續(xù)朝著不斷更新、不斷進(jìn)步、不斷完善的方向前進(jìn)。

那么未來(lái)醫(yī)院開(kāi)展成本核算的思路是怎樣的？首先，需要認(rèn)識(shí)到成本管理在政府定價(jià)、支付、談判、醫(yī)院精細(xì)化管理、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面的重要作用；還要建立三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、信息互通共享機(jī)制，保證相關(guān)部門的口徑統(tǒng)一。其次，發(fā)揮成本管理在業(yè)務(wù)活動(dòng)(例如，資源配置、績(jī)效考核、風(fēng)險(xiǎn)防控、質(zhì)量管理等)中的促進(jìn)作用。將成本管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化工作范疇，及時(shí)開(kāi)發(fā)一些工具，并積極應(yīng)用，形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)、專業(yè)部門。最后，要在智能化發(fā)展的基礎(chǔ)下，及時(shí)開(kāi)發(fā)一些醫(yī)院成本核算的統(tǒng)一工具和平臺(tái)，并積極應(yīng)用，發(fā)揮專業(yè)學(xué)會(huì)的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)交流與培訓(xùn)，探索醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和支撐體系。

三、海外單病種成本核算

“單病種成本核算”一詞最早出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代。單病種成本核算，是把具體的病種視為成本核算對(duì)象，匯總患者從入院到出院全流程中醫(yī)院所發(fā)生的成本，進(jìn)而為按病種付費(fèi)提供依據(jù)。

臨床路徑最開(kāi)始由Stapleton 在1974年提出。1985年，新英格蘭醫(yī)學(xué)中心提出使用臨床路徑法進(jìn)行單病種成本核算，目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用。按照臨床路徑法的理念，按照患者的治療過(guò)程，單病種成本分為兩類：一類是臨床路徑成本，另一類是基本成本，我們把病種所發(fā)生的所有診療項(xiàng)目成本稱之為臨床路徑成本，而基本成本主要由資產(chǎn)折舊費(fèi)、大修費(fèi)、管理費(fèi)等分?jǐn)傆?jì)算而來(lái)。由此可見(jiàn)，臨床路徑法是以項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)的。

臨床路徑法能夠控制病種成本。2001年，WazekaA通過(guò)臨床路徑法有效降低了住院成本。2006年，Huang HG通過(guò)臨床路徑法，又成功減少了平均住院天數(shù)。

1952年，“作業(yè)”“作業(yè)賬戶”“作業(yè)會(huì)計(jì)”等相關(guān)概念最早出現(xiàn)于美國(guó)會(huì)計(jì)大師Eric Kohler教授的《會(huì)計(jì)師詞典》中。1961年運(yùn)用到外國(guó)醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)中。喬治·斯托布斯于1971年對(duì)作業(yè)相關(guān)概念做了解釋。1988年，在前輩們的基礎(chǔ)上，又產(chǎn)生了作業(yè)成本法。到了1991年，在原有臨床路徑法的基礎(chǔ)上，Helmi和Tanju又將作業(yè)成本法運(yùn)用到單病種成本核算當(dāng)中來(lái)。

由此可見(jiàn)，海內(nèi)外對(duì)病種成本核算的研究已經(jīng)有數(shù)十年了，至今沒(méi)有消退。但是外國(guó)基于作業(yè)的臨床路徑單病種成本核算研究要早于我國(guó)，并且取得了比較顯著的效果，擁有比我國(guó)更為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。所以我國(guó)的單病種成本核算可以考慮借鑒海外的一些做法、理論成果，但也不是照抄、照搬海外的一些做法、理論成果，而應(yīng)該考慮怎樣將這些做法、理論成果予以中國(guó)化，使之更加符合中國(guó)的實(shí)際情況，即中國(guó)化了的單病種成本核算。這是本次研究的重點(diǎn)，也是以后研究的重點(diǎn)。

四、作業(yè)成本法下的臨床路徑單病種成本核算

截至目前，海內(nèi)外對(duì)單病種成本核算的研究已經(jīng)有數(shù)十年了，在這數(shù)十年間，也形成了多種多樣的成本核算方法。然而，海外單病種成本核算經(jīng)驗(yàn)告訴我們，臨床路徑法才是成本核算最優(yōu)的選擇。

作業(yè)成本法下的臨床路徑單病種成本核算，大體可分成三個(gè)階段：第一個(gè)階段，科室成本核算；第二個(gè)階段，項(xiàng)目成本核算；第三個(gè)階段，病種成本核算。而作業(yè)成本法主要應(yīng)用在項(xiàng)目成本核算上。

(一)科室成本——資源成本庫(kù)

本文將科室分為四種：①臨床科室；②醫(yī)技科室；③醫(yī)輔科室；④行政后勤科室。將成本分為直接成本、間接成本。

醫(yī)院應(yīng)該先以科室為單位，匯總成本，得出每個(gè)科室的成本，即科室成本。大多數(shù)情況下，都是臨床、醫(yī)技這兩個(gè)科室直接向各個(gè)患者提供各種服務(wù)，所以應(yīng)該將醫(yī)輔、行政后勤科室的成本分?jǐn)側(cè)肱R床科室、醫(yī)技科室。在分?jǐn)偟倪^(guò)程中，應(yīng)該采用分項(xiàng)逐級(jí)分部結(jié)轉(zhuǎn)的辦法，即分?jǐn)偡謨纱芜M(jìn)行。第一次分?jǐn)倳r(shí)，將行政后勤科室成本依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)側(cè)肱R床、醫(yī)技、醫(yī)輔這三個(gè)科室，作為這三個(gè)科室的間接成本。第二次分?jǐn)倳r(shí)，將醫(yī)輔科室的科室成本按照合理的參數(shù)分?jǐn)傊僚R床、醫(yī)技這兩個(gè)科室，作為這兩個(gè)科室的間接成本。經(jīng)過(guò)這兩次的分?jǐn)偅苯佑?jì)入臨床、醫(yī)技這兩個(gè)科室的直接成本，然后加上上述經(jīng)過(guò)兩次分?jǐn)偠?jì)入這兩個(gè)科室的間接成本，就匯總出了臨床科室、醫(yī)技科室這兩個(gè)科室成本。

匯總出了臨床科室、醫(yī)技科室這兩個(gè)科室成本，同時(shí)也就構(gòu)建出了臨床、醫(yī)技這兩個(gè)科室的資源成本庫(kù)。各個(gè)科室再根據(jù)自身的情況，判斷各個(gè)資源的資源動(dòng)因。資源成本庫(kù)依據(jù)資源動(dòng)因計(jì)入到作業(yè)中心。資源成本庫(kù)包括科室運(yùn)營(yíng)所需要的人力、財(cái)力、物力等等。例如，材料、藥品等等。確定好資源動(dòng)因，也就建立了資源成本庫(kù)和作業(yè)中心之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

(二)項(xiàng)目成本——臨床路徑項(xiàng)目成本

項(xiàng)目成本核算就是在臨床、醫(yī)技這兩個(gè)科室內(nèi)進(jìn)行的。臨床、醫(yī)技這兩個(gè)科室應(yīng)先梳理各自科室內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程，看看都有哪些業(yè)務(wù)流程，這些業(yè)務(wù)流程都可以看成是一項(xiàng)一項(xiàng)的作業(yè)，也是成本歸集的最小單位。一個(gè)業(yè)務(wù)流程對(duì)應(yīng)一個(gè)作業(yè)。梳理出作業(yè)之后，將擁有相同作業(yè)動(dòng)因的作業(yè)歸集在一起，看成是一個(gè)作業(yè)中心，進(jìn)而將許許多多的業(yè)務(wù)流程歸類為數(shù)量較少的幾個(gè)作業(yè)中心。而作業(yè)動(dòng)因就是把作業(yè)中心的成本分配到項(xiàng)目的橋梁，建立了作業(yè)中心與項(xiàng)目成本之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。構(gòu)建作業(yè)中心，其實(shí)也可以幫助各個(gè)科室更清晰地分析各個(gè)相關(guān)的業(yè)務(wù)流程，方便管理與考核。

至此，已經(jīng)構(gòu)建出了資源成本庫(kù)、資源動(dòng)因、作業(yè)中心、作業(yè)動(dòng)因。資源成本庫(kù)中的成本按照“作業(yè)中心消耗資源、項(xiàng)目消耗作業(yè)”的總體思路，先后依據(jù)資源動(dòng)因、作業(yè)動(dòng)因分配到了項(xiàng)目，進(jìn)而計(jì)算出了項(xiàng)目成本。

通過(guò)這種方式計(jì)算項(xiàng)目成本，可以清晰地了解各個(gè)項(xiàng)目的成本構(gòu)成。

(三)病種成本

病種成本=所發(fā)生的所有診療項(xiàng)目成本之和+基本成本。病種成本主要包括兩部分，一部分是項(xiàng)目成本，這一部分的成本只要通過(guò)第二階段所計(jì)算出的各個(gè)項(xiàng)目成本的簡(jiǎn)單相加就可以得出了；而另一部分就是基本成本，該成本并沒(méi)有包括在病種臨床路徑項(xiàng)目成本中，也沒(méi)有包括在科室成本當(dāng)中。基本成本主要包括公務(wù)、福利等等，該部分成本可以根據(jù)住院床日加權(quán)平均計(jì)算得出，計(jì)算公式如下：

至此，就得出了單病種成本。

五、基于作業(yè)的臨床路徑單病種成本核算中國(guó)化難點(diǎn)、對(duì)策及保障措施

為了更好地將基于作業(yè)的臨床路徑單病種成本核算予以中國(guó)化，一方面要確保核算方法的合理性，另一方面也要完善相關(guān)的軟硬件設(shè)施以及成本管理制度，提高信息技術(shù)水平、醫(yī)院工作人員的各項(xiàng)能力，進(jìn)而為海外單病種成本核算的中國(guó)化做好保障。

(一)海外單病種成本核算中國(guó)化難點(diǎn)

第一，對(duì)于我國(guó)而言，作業(yè)成本法下的臨床路徑單病種成本核算還是一種全新的成本核算方法，在中國(guó)化的過(guò)程中，很有可能會(huì)出現(xiàn)某些人因?yàn)樗枷胝J(rèn)識(shí)不夠而不積極等情形，導(dǎo)致了在中國(guó)化的進(jìn)程中受到了人為因素的阻礙。

第二，在海外單病種成本核算中國(guó)化的進(jìn)程中，可能會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的原因，例如，相關(guān)設(shè)施設(shè)備老舊、相關(guān)人員的工作習(xí)慣等等，進(jìn)而造成最終的結(jié)果偏離了實(shí)際情況，進(jìn)而誤導(dǎo)了信息使用者。

第三，在實(shí)施單病種成本核算的過(guò)程中，可能會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的原因。例如，相關(guān)系統(tǒng)升級(jí)或者更換等等，導(dǎo)致單病種成本核算不能適應(yīng)于臨床路徑。

(二)海外單病種成本核算中國(guó)化對(duì)策

第一，在中國(guó)化的過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮我國(guó)的國(guó)情以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，建立合理的成本核算方法體系。目前，我國(guó)存在著制度、軟件等與醫(yī)院不匹配的情形，而且缺少相關(guān)學(xué)科的人才，因此，要加強(qiáng)硬件體系建設(shè)。

第二，樹(shù)立符合我國(guó)實(shí)際情況的臨床路徑。作業(yè)成本法下的臨床路徑單病種成本核算，以臨床路徑為根據(jù)，所以，臨床路徑是否合理有效，直接決定了單病種成本核算的效果。樹(shù)立合理有效的臨床路徑，不僅能夠促進(jìn)海外單病種成本核算的中國(guó)化，而且還可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保證治療效果。合理有效的臨床路徑應(yīng)符合相關(guān)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，避免粗放式發(fā)展，有助于提高工作效率。完善臨床路徑，減少住院床日，可以有效控制病種成本。我國(guó)醫(yī)院應(yīng)該遵循醫(yī)學(xué)，探索最優(yōu)的臨床路徑，進(jìn)而保證單病種成本核算的效率效果。

第三，重視醫(yī)務(wù)工作人員的人力成本。我國(guó)醫(yī)院存在著粗放經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，投入產(chǎn)出意識(shí)淡薄，依靠大量資源的消耗來(lái)?yè)Q取高收入，卻不重視質(zhì)量方面的內(nèi)功修煉。像這種粗放型的收入增長(zhǎng)，難以長(zhǎng)久，無(wú)法實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性增長(zhǎng)，收入的含金量低，收入增長(zhǎng)一段時(shí)間后，資源匱乏的問(wèn)題就會(huì)日益突出，進(jìn)而導(dǎo)致成本超出收入。缺乏成本的控制與分析，造成效益少，甚至出現(xiàn)效益為負(fù)的現(xiàn)象。基于作業(yè)的臨床路徑單病種成本核算，有助于成本信息的公開(kāi)透明，避免信息不對(duì)稱的情況發(fā)生，緩和醫(yī)患關(guān)系。引導(dǎo)醫(yī)院合理使用資源。把人力作為收費(fèi)的依據(jù)，重點(diǎn)考慮人力成本，促使藥、檢查成為治療的手段，而非收益來(lái)源，避免靠賣藥、檢查來(lái)獲取收入，使相關(guān)人員積極主動(dòng)地參與到單病種成本核算當(dāng)中來(lái)。

第四，加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)，診療記錄予以規(guī)范化。建立健全會(huì)計(jì)記賬體系。會(huì)計(jì)憑證是成本核算的依據(jù)，必須詳實(shí)的做好記錄、審核、保管等工作。會(huì)計(jì)憑證是否真實(shí)可靠，直接決定了成本核算的準(zhǔn)確性，所以會(huì)計(jì)憑證是非常重要的。要做好成本核算工作，就必須認(rèn)真做好會(huì)計(jì)憑證，使之科學(xué)合理、符合要求。會(huì)計(jì)憑證是各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的重要憑證、成本核算的源頭。只有會(huì)計(jì)憑證準(zhǔn)確了，成本核算才能準(zhǔn)確。因此，建立健全會(huì)計(jì)記賬體系是很重要的，是一項(xiàng)非常重要的工作，應(yīng)該予以高度重視。所以醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)的記錄工作。只有記錄工作做好了，成本核算才能正常進(jìn)行。

第五，做好后續(xù)的跟進(jìn)工作。海外單病種成本核算的中國(guó)化，順應(yīng)了當(dāng)下醫(yī)療改革的潮流，也能促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。將來(lái)的醫(yī)療水平會(huì)越來(lái)越高，如果繼續(xù)沿用以前的醫(yī)療水平來(lái)核算成本，那么成本核算的結(jié)果就會(huì)脫離實(shí)際。所以在做好海外成本核算的中國(guó)化的同時(shí)，還應(yīng)持續(xù)跟進(jìn)各方面的發(fā)展變化情況，否則就失去中國(guó)化的意義了。

(三)保障措施

完善醫(yī)院成本核算體系、預(yù)算體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為海外單病種成本核算的中國(guó)化打下基礎(chǔ)。

第一，建立健全預(yù)算管理職能。最為重要的就是要建立預(yù)算指標(biāo)，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，設(shè)計(jì)預(yù)算指標(biāo)時(shí)，重點(diǎn)考慮醫(yī)院的服務(wù)規(guī)模。要注重預(yù)算的可行性研究，既要考慮結(jié)果，也要考慮過(guò)程。醫(yī)院也可以考慮設(shè)立預(yù)算審批小組，負(fù)責(zé)檢查預(yù)算是否切實(shí)可行，確保預(yù)算設(shè)計(jì)的有效性。在確保預(yù)算設(shè)計(jì)的有效性之后，要對(duì)預(yù)算的實(shí)施進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)督，進(jìn)而確保預(yù)算執(zhí)行的有效性。樹(shù)立預(yù)算指標(biāo)后，就要嚴(yán)格執(zhí)行。最后，還要按時(shí)評(píng)價(jià)預(yù)算的執(zhí)行情況，建立預(yù)算評(píng)價(jià)辦法。通過(guò)預(yù)算的評(píng)價(jià)，逐漸地積累經(jīng)驗(yàn)。并且也可以將預(yù)算評(píng)價(jià)的結(jié)果，與部門和人員的績(jī)效相掛鉤。與此同時(shí)，建立起信息溝通渠道，便于監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行。

第二，完善成本核算辦法。根據(jù)成本的特點(diǎn)，選擇合適的核算辦法，確保費(fèi)用分配的合理性。各個(gè)部門都應(yīng)該參與到成本核算辦法的設(shè)計(jì)中來(lái)，這樣才能確保成本核算的合理性。

第三，建立健全適合于醫(yī)院的內(nèi)部控制體系。實(shí)時(shí)記錄各項(xiàng)資產(chǎn)的變動(dòng)情況，并按時(shí)盤點(diǎn)，確保各項(xiàng)資產(chǎn)的賬實(shí)相符。對(duì)于關(guān)系重大的事項(xiàng)，要集體決策，避免以權(quán)謀私的情況發(fā)生。對(duì)收費(fèi)要實(shí)施動(dòng)態(tài)的監(jiān)控，防止貪污等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院也可以考慮實(shí)施內(nèi)部審計(jì)，通過(guò)內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而改正問(wèn)題。醫(yī)院各層級(jí)都應(yīng)該重視內(nèi)部審計(jì)的作用。

第四，注重技術(shù)創(chuàng)新。當(dāng)前，技術(shù)更新越來(lái)越快，電腦等電子設(shè)備也十分普及，在醫(yī)療行業(yè)也不例外。電腦等技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮了很重要的作用。為了更好地將海外單病種成本核算予以中國(guó)化，應(yīng)將醫(yī)院的各個(gè)信息模塊予以有效的融合，拒絕信息孤島，共享信息。只有信息共享了，才能為中國(guó)化提供技術(shù)上的保證。醫(yī)院也應(yīng)注重網(wǎng)絡(luò)工程的建設(shè)，將先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與醫(yī)院的各項(xiàng)系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。綜合考慮醫(yī)院各項(xiàng)實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出適合于自己的成本核算辦法，提供數(shù)據(jù)傳輸速度，將成本核算予以自動(dòng)化，進(jìn)而開(kāi)展成本核算，使工作人員能及時(shí)了解醫(yī)院的最新情況。

第五，注重人才培養(yǎng)。任何工作都需要人來(lái)實(shí)施，成本管理也不例外。人才也是醫(yī)院發(fā)展的重要方面。醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)出一批能力強(qiáng)、素質(zhì)優(yōu)、精通財(cái)務(wù)、精通醫(yī)學(xué)的人才。避免重醫(yī)療、輕管理的現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到管理人才所發(fā)揮的重要作用。而在目前的醫(yī)院，出色的管理人才是非常稀缺的，尤其是復(fù)合型人才，嚴(yán)重阻礙了成本核算的發(fā)展，也阻礙了醫(yī)院的發(fā)展壯大。因此，醫(yī)院應(yīng)想方設(shè)法引進(jìn)更多更好的人才，注重人才的培養(yǎng)，注重相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力、綜合素質(zhì)以及管理水平。

六、結(jié)語(yǔ)

本文在對(duì)海內(nèi)外單病種成本核算發(fā)展歷史的基礎(chǔ)上，闡述了作業(yè)成本法下的臨床路徑單病種成本核算流程，以期將海外的成本核算經(jīng)驗(yàn)予以中國(guó)化，但中國(guó)化是一個(gè)比較長(zhǎng)的過(guò)程，還有許多的工作要完成，還需要將來(lái)在實(shí)踐中不斷地優(yōu)化完善。