病案首頁填寫缺陷分析及改進措施*

王惠紅，殷俊華

（1.湖南省人民醫院 病案統計科，湖南 長沙 410016；2.中南大學湘雅二醫院 病案信息中心，湖南 長沙 410011）

病案的首頁是醫務人員使用文字、符號、代 碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中形成的病例數據摘要，是病人住院診斷與治療的總括，是醫療統計的核心部分。它提供了病案的主要內容和重要信息，是整份病案的濃縮和精華。首頁質量的好壞，不僅影響各個科室的醫療工作質量指標和醫院各項醫療統計數據的準確率，同時也影響醫療保險支付額度、處理醫療糾紛、評定傷殘等級和醫療保險賠償的法律依據。隨著我國衛生體制改革的不斷深入，國家衛計委依托《醫院質量與安全監測系統》（HMI）等數據上報系統，收集匯總三級綜合醫院住院病案首頁數據，并以作為考核三級綜合醫院的重要指標與依據。隨著醫學診療技術的不斷進步，醫療支出也在不斷增加，在新醫改“堅持廣覆蓋、保基本、可持續”的原則下，診斷相關疾病（DRGS）組將在全國推廣，而住院病案首頁是DRGS 的重要數據來源。為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療安全。根據2016 年國家衛生計生委頒布《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理控制指標（2016 版）》的管理要求［1］，抽取某三級醫院2019 年第四季度至2020 年第一季度的出院病案共計610份，對住院病案首頁填寫完整性和準確性進行抽樣質控。

1 資料與方法

選取大內科、大外科、康復醫學科、老年醫學科四大學科共30 個科室隨機抽取610 份病案，每個科室病歷數相近。根據2016 年國家衛生計生委頒布《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理控制指標（2016 版）》［2］、《2012 年版湖南省住院病案醫療質量評定增補標準的規定》，病案首頁項目分為患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息四大類，必填項目共76項，制定首頁檢查表進行質控，采用EXCEL 2013 對本院兩個季度抽查的610 份病案首頁進行描述性統計分析，計算不同缺陷原因的病案分數占抽查病歷總分數的百分比，分析缺陷率。

2 結果

2.1 住院病案首頁缺陷率統計情況

按照《住院病案首頁數據質量管理控制指標（2016 版）》將缺陷項目分為患者基本信息缺陷、住院信息缺陷、診療信息缺陷、費用信息缺陷四大類。根據《住院病案首頁必填項目》共有76 項內容，根據每個月的出院病病人數量按比例隨機抽取病案共610份，在抽查的病案首頁有125 份病案存在缺陷，缺陷項目為29項，病案首頁缺陷率為20.49%，見表1。

表1 2019 年10 月至2020 年3 月住院病案首頁缺陷率

2.2 住院病案首頁缺陷項目具體情況統計

在病案首頁質控抽查中診療信息項目缺陷比例最高為52.17%，在四大類的必填項目中對醫療統計報表產生影響較大，醫生又容易填寫錯誤或漏填的項目排名前三的分別是：患者基本信息填寫項目為身份證號碼、年齡、籍貫；住院信息項目為住院次數、離院方式、實際住院天數；診療信息項目為（主要手術）名稱及級別、損傷中毒的外部原因及編碼、入院病情；住院費用信息項目是由HIS 系統完全導入，由于接口數據對應錯誤，出現費用信息缺失的情況，系統進行調整和升級后，此類項目的缺陷未再出現。見表2。

表2 2019 年10 月至2021 年3 月住院病案首頁必填項目缺陷統計表

3 討論

3.1 病案首頁缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息填寫缺陷 2013 年本院實行了電子病歷并同步使用了2012 年新版病案首頁格式，而且建立了院內數據接收接口，實現了住院病歷信息數據局域化共享，基本實現住院病人的首頁基本信息和費用信息的數據接口導入，減少了臨床醫生和病案工作人員的工作量，在提高工作效率的同時也增加了錯誤率，如在辦理入院手續時患者未提供有效身份證明，患者基本信息采集不全、有些患者刻意隱瞞等導致基本信息錄入錯誤或不全，入院后醫生未及時核對修正或HIS接口數據導入程序有錯誤等。

3.1.2 患者住院過程信息缺陷 電子病歷與病案軟件系統數據未做完全信息對應或數據對應發生錯誤，或醫生在填寫信息時未仔細審核如未填寫出院時間或出院科室、住院天數、離院方式選擇錯誤等。

3.1.3 患者診療信息缺陷 醫生對病案首頁填寫要求理解不透徹，診斷隨意性太強，主要診斷選擇理解不夠。應選擇“對身體危害最大，花費醫療時間最多、住院時間最長的疾病”導致主要診斷與其他診斷混淆而產生選擇錯誤，有無過敏史、是否使用抗生素、病理診斷等必填項目的漏填。

3.1.4 患者住院費用信息缺陷 總住院費用與實際各分項如：診療費、藥費、檢查費等合計數不相等或總費用缺失，此問題出現在醫院HIS 系統與病案管理軟件的接口數據導入時，費用導入的關鍵字符設置不一致，導致患者住院費用導入不全或不能導入病案軟件。

3.1.5 醫護人員不夠重視，科室質控小組未把好質控關 由于臨床工作量大以及疏忽大意，醫生填寫首頁不規范，出院病案歸檔前未及時核對患者信息，出科前科內未認真做好終末質控，是導致首頁醫療信息缺陷的主要原因，并給患者報銷、辦理特殊門診申報等帶來不必要的麻煩，甚至引發醫療糾紛。

3.2 改進措施

3.2.1 建立病案首頁質控制度并每月納入科室績效考核 根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（2016 版）》及《三級醫院評審標準》制定首頁質控檢查表，每月對出院病歷進行首頁質量檢查并評分，建立評分表，其結果交績效辦，與科室績效掛鉤，并將考核情況及時反饋科主任，為科主任有效管理提供數據支持。

3.2.2 落實實名制辦理住院手續 為保證患者基本信息的準確性與規范性，在辦理患者住院手續時規定必須提供有效身份證明，并使用身份證讀卡器，確保信息的準確；對于急診患者可先收入院救治，在入院后24 小時內補錄患者基本信息以患者身份證提供為準，保證首頁的完整與準確。

3.2.3 定期給臨床醫生及新進醫生進行相關知識的培訓，建立臨床溝通機制 針對住院病案首頁存在的缺陷，如錄入病案首頁信息時的缺項、漏項等，在電子病歷的使用過程中需要建立與臨床溝通的機制，定期進行病案首頁培訓，努力使臨床醫生掌握首頁的填寫要領，使其真正了解指標的要求與意義，加強專業知識的學習，尤其是在出院病案歸檔后，病案管理人員對于每天錄入的病案首頁應加強質控，發現首頁有問題應及時聯系醫生，通過與臨床醫生的不斷溝通與信息反饋，使病案首頁的填寫規則得到嚴格遵循，從而有效提高病案的書寫質量，減少統計人員因原始數據的質量不高而投入糾錯的時間和精力，保證醫療統計報表數據的準確性，騰出更多時間用于數據匯總整合和綜合運用。

3.2.4 完善病案管理軟件與HIS、EMR 軟件接口數據導入的管理 目前本院由于電子病歷軟件系統的不完善，根據臨床需求在不斷更新升級，HIS系統的數據因接口部分出現錯誤，尤其是在軟件升級的過程中，使首頁信息在接受過程中出現一些缺失和漏洞的現象，這就要求我們網絡工程師多了解臨床應用中出現的問題，根據《病歷書寫規范》與《國家衛生與計劃生育統計調查制度》的相關醫療統計數據上報的要求，進行針對性的技術改進，不斷提高病案信息導入的質量，保證病案信息導入的內容達到及時、準確、完整，不斷提高醫院各軟件系統數據資源的共享，對于首頁相關內容設置為必填項目，通過信息系統對病案首頁數據績效質量控制，設計結構化病案首頁，增加首頁填寫過程校驗，利用信息化手段提升首頁質量。

3.2.5 建立首頁反饋登記表，發現首頁錯誤及時反饋 每天病案編碼員在錄入首頁信息時發現問題及時登記，并在全部錄入當天出院病案后，根據所負責的出院科室病歷逐一進行電話通知，及時反饋給醫生進行更正并重新打印首頁。病案首頁信息是患者住院病案信息的濃縮與精華，是醫院醫療信息統計數據的源泉，其首頁質控管理是一項長期性的工作［3］，其目的是保證醫院醫療統計數據的準確與真實，為醫療付費、保險提高可靠的依據與支撐，將病案首頁的質量管理當做一種文化，不斷地培育與改進，可以在醫務人員中形成潛移默化的規范意識，從而將質控約束從單純的規章制度、檢查評分轉變為一種自覺地行動準則，這就是病案首頁質量管理的理想目標。