89例接受3D-CRT治療NSCLC患者急性放射性食管炎危險因素的Logistic回歸分析

夏新葉，王啟鳴，王雯

（1.開封市腫瘤醫院 放療科，河南 開封 475000；2.河南省腫瘤醫院 腫瘤內科，河南 鄭州 450000；3.河南省腫瘤醫院 放療科，河南 鄭州 450000）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）為常見惡性腫瘤，NSCLC 早期就具有擴散性，病情進展較快；因其對放化療較為敏感，故放射治療為NSCLC 重要治療手段［1-2］。三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT）為NSCLC 常用放療方案，可抑制病情進展，提高患者生存率［3］。但由于食管解剖關系，食管不可避免3D-CRT 照射，易引發急性放射性食管炎（acute radiation esophagitis,ARE），導致不同程度吞咽疼痛、胸骨后燒灼感、進食困難等，影響3D-CRT 治療及患者預后［4］。基于此，本研究分析開封市腫瘤醫院89 例接受3D-CRT 治療NSCLC患者臨床相關因素，以探討發生ARE 的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年10 月開封市腫瘤醫院收治的89 例接受3D-CRT 治療NSCLC 患者，其中男57例，女32例，年齡50～68歲，平均（58.62±4.27）歲。本研究經開封市腫瘤醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合NSCLC 相關診斷標準［5］；3D-CRT 治療前化療＜2 個周期；患者及家屬均了解本研究并當面簽訂知情同意書。排除標準：既往有胸部疾病放射治療史；伴有肺阻塞性疾病；存在其他內科疾病。

1.3 方法

1.3.1 3D-CRT 治療 行層厚5 mm 胸部增強CT掃描，掃描資料傳輸至3D-CRT 治療計劃系統進行三維重建，縱隔窗勾畫引流區淋巴結，肺窗勾畫肺內病灶。計劃靶體積（PTW）：臨床靶體積（CTV）上下外擴1 cm，前后左右外擴0.5 cm；CTV：大體腫瘤體積（GTV）外擴0.6 cm。采用后程加速超分割照射，前半程2 Gy/次，1 次/d，5 d/周，照射劑量36～50 Gy。后半程1.5 Gy/次，2 次/d，2 次間隔6 h，5 d/周，照射劑量24～40 Gy。方案經主任及以上醫師審核、驗證后執行。

1.3.2 ARE 評估標準 按照美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）放射損傷標準分級，放療開始后評估1 次/周，隨訪至放療結束后3 個月。瘺道形成、穿孔、潰瘍，完全梗阻為4 級；伴脫水或體重降低15%以上，重度吞咽困難，需靜脈輸液或鼻胃飼營養補充為3 級；中度吞咽困難，需流質進食或麻醉藥鎮痛為2 級；輕度吞咽困難，需進半流飲食或藥物鎮痛為1 級；無癥狀為0級。根據是否發生ARE 分組，未發生ARE 為非ARE組，發生ARE 為ARE組。

1.3.3 臨床資料 以收集病歷資料、跟蹤檢查結果等方式進行資料收集，包括性別、年齡、Karnofsky 功能狀態（KPS）評分（計分0～100分，分值越高表示生存質量越高）、TNM 分期、同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、合并高血壓、總劑量、治療前體重下降、射野內食管長度、食管最大劑量、食管平均劑量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，χ2檢驗。采用Logistic 回歸進行影響因素分析，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治療后發生ARE的單因素分析

本研究89 例接受3D-CRT 治療NSCLC 患者未發生ARE 61例，發生ARE 28 例（1 級8例，2 級14例，3 級5例，4 級1 例）；兩組同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降、食管最大劑量、食管平均劑量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治療后發生ARE 的單因素分析

2.2 接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發生ARE的Logistic 回歸分析

以是否發生ARE 為因變量，以單因素分析中P＜0.05 的因素為自變量，自變量賦值見表2（食管最大劑量、食管平均劑量以89 例的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值為2）。Logistic 回歸分析結果顯示，同步化療、放療增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降（≥5%）、食管最大劑量（＞5 697.24 Gy）、食管平均劑量（＞1 835.46 Gy）為接受3D-CRT 治療NSCLC患者發生ARE 的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值

表3 尿毒癥維持性血液透析患者動靜脈內瘺感染的Logistic 回歸分析

2.3 Logistic 回歸模型對接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發生ARE 的預測價值

用Logistic 回歸模型統計分析數據集，得到接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發生ARE 發生的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC 曲線，結果表明，AUC 為0.921（95%CI：0.887～0.956），敏感度為85.71%，特異度為78.69%。

3 討論

放療是NSCLC 等胸部腫瘤主要治療方式，近年3D-CRT 等技術的應用，一定程度可加強正常組織保護，降低食管受照輻射劑量；但治療過程中難以將正常食管完全排除于照射視野外，進而引發ARE 等并發癥［6-7］。黏膜上皮基底細胞是ARE靶細胞，對3D-CRT 治療較敏感，ARE 發生后出現黏膜潰瘍、萎縮，造成吞咽疼痛、困難，影響NSCLC 患者近遠期預后［8］。

Logistic 回歸分析結果顯示，同步化療、放療增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降（≥5%）、食管最大劑量（＞5 697.24 Gy）、食管平均劑量（＞1 835.46 Gy）為接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發生ARE 的危險因素（P＜0.05）；經分析，同步化療多應用于晚期NSCLC 治療，含鉑類、紫杉類同步化療方案可改變腫瘤細胞增殖周期，促使放射敏感性增加，相對于單純3D-CRT 而言，同步化療有利于提高臨床腫瘤控制作用［9-10］。但同時同步化療也加重正常食管放射性損傷，促使ARE 發生率明顯增加，且ARE 持續時間加長，吞咽疼痛等癥狀更為顯著，甚者需暫停3D-CRT 方案進行ARE 對癥治療［11］。中央型病灶NSCLC 患者，食管與病灶較近，3DCRT 靶區勾畫難以避免食管照射［12］。本研究結果中可見食管最大劑量、平均劑量超過一定值，可直接影響ARE 發生率；劉玲等［13］關于胸部放療患者ARE 發生的影響因素持相似觀點，表示食管平均劑量是影響ARE 發生的獨立危險因素，預防ARE 需綜合考慮劑量學因素。對于治療前體重大幅下降、合并糖尿病的NSCLC 患者，其自身內分泌功能、糖脂代謝異常，促使放療耐受性降低，因此3D-CRT 方案的制定需更為嚴謹；后程超分割放療因縮短總治療時間、降低分次劑量，可能加大ARE 發生風險［14-15］。此外本研究發現，Logistic回歸模型對接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發生ARE 的預測敏感度為85.71%，特異度為78.69%，可見對ARE 發生具有一定預測價值，有利于減少ARE 發生率，保證3D-CRT 療程正常進行，改善NSCLC 患者預后。

綜上所述，NSCLC 患者3D-CRT 治療后ARE的發生情況受同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降、食管劑量等多種因素影響，臨床應充分綜合分析考慮相關因素，優化放療方案，降低ARE 發生風險。