非重癥急性膽管炎患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的比較

溫軍業, 單昆昆, 張 曼, 于瀚翔, 陳旭光

(1.華北理工大學附屬河北省人民醫院，河北 石家莊 050000 2.河北醫科大學第三醫院麻醉一科，河北 石家莊 050051)

膽總管結石(common bile duct stones，CBDS)是臨床常見疾病，約占膽石癥的10%～15%[1]。CBDS作為急性膽管炎(acute cholangitis，AC)的常見病因，可造成膽管阻塞、膽汁淤積，進而引起膽道壓力增高促進細菌感染產生毒素進入體循環，誘發全身性的炎癥反應，嚴重時甚至威脅生命。因此，及時的抗生素治療和適當的方法及時地膽道減壓對于AC病人尤為重要[2]。經皮肝穿刺膽管引流和經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前AC膽道引流的主要方式，尤其適用于重癥患者[2]。但接受ERCP膽道引流的大多數AC患者，常需再次手術治療膽管結石。此外，對于那些有術后解剖結構改變或壺腹周圍憩室的病人而言，也存在ERCP手術失敗的風險。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)T管引流治療CBDS，安全可靠性已得到認可[3]。但迄今為止，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結石患者中的研究極少，其可行性和安全性有待進一步探討。因此，本回顧性研究旨在評估非重度AC膽總管結石患者行LCBDE后一期縫合的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年3月至2020年3月我院肝膽科收治的非重癥急性膽管炎患者的臨床與隨訪資料。根據患者術中膽總管處理方式的不同分為PC組25例和T管組25例。PC組男10例，女15例，年齡66.0歲，平均(54.0,75.5)歲；體重指數(24.7±4.7)kg/m2；膽總管直徑12.0(11.0,13.1)mm; 11例伴術前合并癥(單純高血壓病史6例，單純糖尿病病史1例，高血壓伴冠心病史2例，高血壓伴糖尿病史1例，高血壓伴冠心病、糖尿病病史1例)。T管組男9例，女16例，年齡66.0歲，平均(54.5,71.5)歲；體質量指數(24.8±3.9)kg/m2；膽總管直徑12.0(10.1,14.0)mm ；11例伴術前合并癥(單純高血壓病史7例，高血壓伴冠心病史2例，高血壓伴糖尿病史2例)。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、術前ASA分級、術前AC分級、急性膽囊炎例數、膽總管直徑、術前合并癥、臨床癥狀與體征方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表 1。本研究經華北理工大學附屬河北省人民醫院倫理委員會批準[(2018)科研倫審(67)號]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2納入與排除標準：納入標準:① 依據2018版《東京指南》(Tokyo Guideline 2018,TG18)[2]，診斷為輕、中度急性膽管炎;② 影像學檢查: 膽總管可見高密度影提示膽總管結石，且膽總管直徑≥10mm; 排除標準:① 嚴重的心、肺功能不全或其他嚴重基礎疾病，不能耐受手術；② 急性重癥膽管炎患者;③合并急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎患者；④ Mirizzi 綜合征患者；⑤ 肝內膽管結石患者；⑥ 膽總管直徑<10mm患者；⑦ 既往上腹部手術史患者。

1.3方法:對所有患者采用氣管插管、全身麻醉后，取反Trendelenburg位(頭高、足低，左傾臥位)，碘伏消毒手術區，鋪無菌手術巾單，四孔法置入戳卡。筆者團隊采用在臍下做一個10 mm的弧形切口行Veress技術(盲穿法)穿刺，建立氣腹并維持壓力在14mmHg，通過第一個套管針放置30°角腹腔鏡以探查腹腔。 然后在腹腔鏡直視下插入另外三個套管針。首先，通過解剖膽囊周圍的粘連逐步顯露膽囊前、后三角，暴露膽囊管和膽囊動脈后，夾閉膽囊動脈并斷開。然后通過調整牽拉膽囊的方向，逐步顯露膽總管前壁，行膽管穿刺進一步明確膽總管，無誤后縱行切開膽總管，吸引膽汁，必要時取膽汁細菌培養及藥敏試驗。進膽道鏡探查，經膽道鏡網籃取出結石(取石困難者行液電碎石)。再次膽道鏡探查膽總管下段及十二指腸乳頭開閉情況，肝總管、左右肝管有無擴張、狹窄及結石。根據術中情況，若Oddi括約肌功能正常，膽管壁水腫較輕，采用3-0可吸收縫線初步閉合膽總管切口；否則，將放置T管并用3-0可吸收縫線8字縫合膽總管前壁切開處，觀察膽管縫合處有無滲漏，常規取出膽囊并從臍部切口中取出。最后膽囊肝床電凝止血。兩組均常規于文氏孔放置腹腔引流管1根。

1.4觀察指標

1.4.1術前肝功能檢測：包括血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷酰轉肽酶(GGT)。

1.4.2圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、中轉開腹例數、腹腔引流時間、術后第1天疼痛評分、肛門排氣排便時間、術后住院時間、殘余結石例數、住院死亡等。

1.4.3術后并發癥情況：記錄膽瘺、腹腔出血、電解質紊亂、下肢靜脈血栓、胸腔積液、術后惡心嘔吐等術后并發癥。

1.4.4隨訪情況:所有患者術后接受118個月的隨訪，比較兩組患者術后結石復發、膽總管狹窄、腹痛、黃疽、發熱等情況。

2 結 果

2.1兩組患者術前肝功能比較:兩組患者術前TB、DBIL、ALT、AST、GGT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前肝功能實驗室指標[M(P25,P75)，U/L]

2.2兩組患者圍手術期指標比較:兩組患者均無結石殘余、術中鄰近臟器損傷和住院死亡病例。PC組在手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、術后住院時間方面均少于T管組，差異有統計學意義(t/z/P=-6.144/<0.001、-2.143/0.032、-2.504/0.016、-2.561/0.014)；兩組在中轉開腹例數、術后第1天疼痛評分、肛門排氣排便時間等方面比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術期指標比較

2.3兩組患者術后并發癥與隨訪資料比較:兩組患者術后均無胰腺炎、腹腔感染等嚴重并發癥發生。PC組患者術后膽瘺、腹腔出血、電解質紊亂、下肢靜脈血栓、胸腔積液，惡心嘔吐等并發癥總發生率與T管組比較差異無統計學意義(χ2=2.228，P=0.136)，見表4。所有患者術后均接受118個月的隨訪，T管組患者于術后第1、12個月均出現1例結石復發，經ERCP取石術后好轉。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

急性膽管炎是膽總管結石最嚴重的并發癥之一，其早期診斷及嚴重程度分級有利于臨床醫生盡早實施個體化精準醫療，達到遏制該病進展，改善患者預后目的。一旦確診該病，須立即抗生素、全身支持治療，同時盡早引流，解除膽道梗阻[2,4]。經皮肝穿刺膽管引流和ERCP是目前AC膽道引流的主要方式，尤其適用于重癥患者[2]。但ERCP對術者有較高的操作要求，存在術后出血、胰腺炎等嚴重并發癥，且需切開Oddi 括約肌，增加膽道逆行感染、結石復發的風險[5]，還需二期行腹腔鏡下膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，這無疑增加了患者心理和經濟負擔。對于那些有術后解剖結構改變或壺腹周圍憩室的病人而言，行ERCP有著更高的失敗可能性。相較而言， LCBDE+LC一次手術能同時處理膽囊及膽總管結石，且手術更干凈徹底，同時保留Oddi括約肌的功能，顯著降低了EST術后出血、胰腺炎等嚴重并發癥的發生率[6～8]。正因如此，LCBDE在治療膽總管結石方面的研究日益增多。但迄今為止，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結石患者中的研究極少，其可行性和安全性有待進一步探討。

本研究結果顯示，PC組在手術時間方面明顯短于T管組(P<0.001)，這與以往的研究結果一致[9,10]。最近，Deng等[11]的一項meta分析也同樣表明，PC組在手術時間方面明顯優于T管組。這可能是因為插入T型管作為一個額外的手術步驟，比膽總管的一期縫合需要更多時間。此外，PC組急性膽囊炎病人6例(24%)低于T管組11例(44%)，這在一定程度上減少了PC組切除膽囊的時間。同時筆者發現，與T管組相比，PC組術中失血量較少(P<0.05)，這可能與T管組急性膽囊炎的發生率較高有關，導致組織粘連和炎性水腫，引起術中出血增加。T管引流在引流膽管去除膽管結石的同時，也會導致一些并發癥發生，如電解質紊亂、引流管部位疼痛、膽管逆行感染等，發生率約15%[8]。本研究，PC組術后出現電解質紊亂2例(8%)低于T管組5例(20%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與研究納入樣本量較少有關。兩組術后第1天疼痛評分比較亦無差異，這可能與術后止痛藥物的應用有關。正因T管引流可能會出現一些相關并發癥，所以T管組病人術后恢復和保證T管通常引流通常需要更多的時間，這在一定程度上可以解釋T管組術后住院時間長于PC組。而PC組肛門排氣排便時間方面與T管組比較并無差異，這可能與納入病例較少、入組病例年齡較高有關。

膽漏是LCBDE術后常見的并發癥，發生率2.6%9.7%[12]。有研究表明，膽總管直徑<8mm和外科醫生經驗不足是膽漏發生的兩個重要影響因素[8]。本研究所有納入病例，膽總管直徑均≥10mm，且手術均由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生完成，這在一定程度上避免了膽瘺的發生。此外，據報道AC患者經常出現全身炎癥反應、肝功能損害、低蛋白血癥等，也是影響膽總管切口愈合的因素[10]。本研究，T管組有1例(4%)病人于術后第8天發生膽漏，術后第1、5天白蛋白水平均≤30mg/L，每日引流量約550mL，考慮與炎性消退后T管周圍縫合出現縫隙及患者術后低蛋白狀態有關，通過術中預留的腹腔引流管4天后自愈。

結石清除率是評價LCBDE治療膽總管結石療效的一項重要指標。在臨床工作中，可以采用多種方法提高結石清除率。膽道鏡地使用讓我們可以清楚地觀察到膽總管、肝總管及左右肝管情況，為術中取石提供便利。對于單發小結石，可通過腔鏡抓鉗快速取出；膽總管下端結石，在膽道鏡直視下使用腹腔鏡取石網籃更為有效；而對于那些直徑較大的結石，液電碎石技術顯得尤為重要。有研究表明，未經訓練的術者操作腹腔鏡和膽道鏡會增加患者術后并發癥及病死率，可能導致十二指腸穿孔或膽道出血[13]。本研究中，50例患者的手術均由經驗豐富的醫生實施，未出現上述并發癥，兩組患者結石清除率均為100%。

綜上所述，在患有非重癥急性膽管炎的膽總管結石病人中，PC組在手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、術后住院時間方面均少于T管組，且兩組患者在結石清除率、術后并發癥總發生率、結石復發情況等方面并無差別。因此，筆者認為，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結石患者中是安全可行的。但由于本研究樣本量較少，為回顧性非隨機對照研究，仍需進一步研究臨床效果。