超聲乳化與小梁切除術聯合治療閉角型青光眼并白內障對患者術后視力水平房角結構變化的影響

周文娟，劉艷瓊，曾 艷，李 俊

(攀枝花學院附屬醫院眼科，四川 攀枝花 617000)

閉角型青光眼(ACG)為臨床常見眼病，尤其以老年人群多發，房角關閉、眼壓升高是其主要特點，診治不及時可能導致視力喪失甚至失明，于患者身心健康不利[1]。臨床研究發現ACG患者中合并白內障疾患的不在少數，其表現為晶狀體增厚或位置前移，導致前方變淺、房角關閉，眼壓升高和視功能損害[2]。伴隨我國老年人口比重持續上升，ACG并白內障的患病率持續增長，此類患者的治療備受關注。既往臨床多采用小梁切除術來控制眼壓、保護視功能，國內外學者均已廣泛認同它的短期治療效果[3]。但李素美[4]的研究指出，由于小梁切除術中鞏膜瓣引流口及其縫合線松緊度難以控制可能引發如濾過不暢、淺前房、引流口粘連、眼壓再次升高等諸多并發癥。在此背景下，超聲乳化(PE)聯合小梁切除術治療ACG合并白內障的手術方式在臨床上廣泛展開。研究證實，PE能有效緩解前房狹窄，恢復房水流出通道，且有著較少的并發癥，其在治療ACG、白內障方面有著明顯優越性[5]。目前有關PE聯合小梁切除術治療ACG白內障已見諸多文獻報道，但療效各異。2019年1月至2022年1月，我院對48例ACG并白內障患者行PE聯合小梁切除術，觀察此術式的療效及對患者術后視力水平、房角結構變化的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：94例ACG并白內障患者均為2019年1月至2022年1月四川省攀枝花學院附屬醫院眼科收治。依據隨機數字表法將患者分為對照組(n=46)和聯合組(n=48)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經四川省攀枝花學院附屬醫院倫理委員審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2納排標準：納入標準：①符合ACG、白內障診斷[6]：a眼壓>21mmHg或抗青光眼藥物后眼壓≤21mmHg；b靜態下房角關閉>180度；c可見典型的青光眼視盤改變；d矯正視力<0.5；e晶狀體渾濁，臨床明確診斷為ACG合并白內障；②單眼患病，左右眼不限；③視力<4.8；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他可能影響手術效果的眼底疾病；②既往眼部手術史；③心、肝、腎、凝血系統嚴重障礙；④合并感染性疾病；⑤臨床資料缺失者。

1.3方法：術前完善眼壓、視力、眼底、前房深度檢測，采用綜合降眼壓、散瞳治療。對照組：行單一小梁切除術，常規2%利多卡因浸潤麻醉，術眼麻醉后，自角膜緣后5mm作球結膜瓣和鞏膜瓣，穿刺前房，切除小梁和部分角鞏膜深層組織(2mm×1.5mm，可根據房角粘閉情況適當前移)和周邊虹膜(2mm×2.5mm)，鞏膜瓣下建立房水通道，放出房水，縫合切口。術后常規抗感染治療。聯合組：行PE聯合小梁切除術，麻醉同對照組，于角膜緣做結膜瓣，位置10點至12點方位，以穹窿部為基底，行角鞏膜緣隧道切口，注入粘彈劑，環形撕囊，從角膜緣隧道切口穿刺進入前房，沖洗針頭以灌注液作晶體水分離，超聲乳化吸出晶體核，抽吸殘余皮質，植入人工晶體，清除粘彈劑、縮瞳，按照對照組方法切除部分小梁組織和周邊部虹膜，關閉切口，其他處理同對照組。

1.4觀察指標：于術前、術后1個月測定患者視力、眼壓、中央前房深度(ACD)、小梁虹膜角(TIA)、房角開放距離(AOD500)、小梁睫狀突距離(TCPD)和視覺質量，對圍術期并發癥進行統計。

1.4.1視力：將《標準對數視力表》調節至最佳表面照度，囑患者距視力表5m處站立進行檢查，先左眼后右眼。

1.4.2眼壓：使用佳能TX-F索非接觸式眼壓計，由同一人員連續測量3次，取平均值。

1.4.3ACD、TIA、AOD500、TCPD：使用PARADIGM P40型UBM檢測儀測量患者術眼角膜后頂點至晶狀體前極之間的距離(ACD)，以鞏膜突為頂點，測量其前500μm處小梁網上的1個點與虹膜隱窩頂點之間的連線和相應虹膜處的1個點與虹膜隱窩頂點之間連線的夾角(TIA)，以距鞏膜突500μm的鞏膜內緣處為A點，做A點與鞏膜突之間的連線，于A點做該連線的垂直線與虹膜相交于B點，測量A、B兩點之間的距離(AOD500)，同時測量通過A點垂直于虹膜至睫狀突的線距離(TCPD)，所有操作均由同一人員進行，連續測量3次，記錄平均值。

1.4.4視覺質量：術后1個月，采用本院自制的調查問卷評估患者術后視覺質量，由專家評議問卷效度，問卷內容效度指數(CVI)為0.91。問卷評估前進行預試，采用隨機抽樣法在選定的兩組患者中按10%比例抽取各5名患者進行相同問卷的重測，回收問卷共10份，全部有效。最終確定看電視、看書、夜間視物、精細操作4個項目(問卷Cronbachα系數為0.827)，每個項目按無困難、有困難、完全不能分別計4、2、0分。

1.4.5圍術期并發癥：包括前方積血、角膜內皮水腫、前房炎性滲出、低眼壓。

2 結 果

2.1視力、眼壓：術前，兩組視力眼壓比較無統計學差異(P>0.05)；術后1個月，兩組視力明顯升高，眼壓明顯降低(P<0.05)，且聯合組手術前后視力、眼壓差值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組視力眼壓比較

2.2房角結構參數：術前，兩組ACD、TIA、AOD500、TCPD比較無統計學差異(P>0.05)；術后1個月，兩組ACD、TIA、AOD500均明顯升高，且聯合組上述指標手術前后差值高于對照組(P<0.05)；兩組術后1個月TCPD比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組房角結構參數比較

2.3視覺質量：聯合組術后1個月的各方面視覺質量評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后1個月視覺質量評分比較分)

2.4圍術期并發癥：聯合組并發癥總發生率為14.58%，較對照組的34.78%更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術期并發癥比較n(%)

3 討 論

ACG合并白內障為老年人群的常見眼病，且隨著我國老齡人口比例的增長，這一趨勢更為明顯[7]。研究發現，ACG患者前房角狹窄，而當合并白內障時，晶狀體混濁、擴張和前凸使得前房更加擁擠，晶狀體與虹膜的接觸表面積增大，通過增加瞳孔從后房流向前房的阻力，使虹膜隔前移、虹膜周邊隆起或堆積堵塞小梁網狀結構，進而導致房水循環受阻，眼壓升高[8]。在大多數情況下，國內臨床對于該類患者多采用小梁切除術治療，但并發癥較多，嚴重者可能促進白內障進展，效果欠理想。近幾年隨著PE技術的發展，PE在ACG合并白內障的治療中的優勢逐漸顯現，并受到臨床廣泛關注。

聯合手術近幾年在ACG并白內障的治療方面較為流行，其中PE聯合小梁切除術臨床因其術后眼壓控制好、手術源性散光和術后并發癥發生率低、患者視功能恢復快等優勢成為ACG并白內障的主流術式。本研究顯示，兩組術后1個月視力、ACD、TIA、AOD500明顯升高，眼壓度明顯降低，且聯合組手術前后上述指標差值高于對照組。可見PE與小梁切除術聯合治療對患者術后視力、眼壓、房角結構參數的改善效果更顯著。考慮原因可能是：ACG并白內障的發病機制主要是由于晶狀體增厚引起的房水循環受阻，使眼壓升高，聯合組術中先行PE吸除晶體，同時植入人工晶體，能夠解除瞳孔阻滯，使房角開放，再應用小梁切除術建立房水的外流途徑，能有效控制眼壓，改善房角結構，促進患者視功能早期恢復[9]。另外，本研究發現聯合組術后1個月各方面視覺質量評分均高于對照組，而總并發癥發生率較對照組更低。可見PE與小梁切除術聯合不僅能提高患者視覺質量，對于減少圍術期并發癥也有積極意義。

但PE聯合小梁切除術存在一定應用范圍，手術前后需注意[10]：①注重術前病例篩選，硬核白內障、急性ACG患者應慎用；②術前可應用皮質激素滴眼液等藥物控制眼壓，避免高眼壓加重炎癥反應，提高手術成功率；③盡量采用透明角膜切口，以減少術中結膜水腫，減輕術后炎癥反應，避免手術源性散光；④ACG并白內障術前高眼壓，可造成角膜內皮細胞數目的丟失，術中可向前房注入粘彈劑，同時在術中應注意精細操作，盡可能減少器械對角膜內皮造成的損傷，徹底清除殘余皮質及粘彈劑，避免房角阻塞導致術后高眼壓及炎癥反應。

綜上所述，PE與小梁切除術聯合治療ACG并白內障能顯著提高患者視力和視覺質量，降低眼壓，改善房角結構參數，并較少圍術期并發癥，可作為本類患者的理想治療方案。