經(jīng)后路開(kāi)窗減壓矯形融合內(nèi)固定術(shù)治療DLSS合并LS患者的臨床療效

田 偉，王 璽，宋澤元，寇劍銘，侯建文

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

退變性腰椎椎管狹窄(DLSS)是骨科常見(jiàn)病變類型，腰椎椎管狹窄是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因之一，往常在行走時(shí)出現(xiàn)明顯麻痛，間歇性跛行，部分患者可能出現(xiàn)偏癱、截癱或大小便失禁等，影響生活及工作[1]。且合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)定(LS)會(huì)引起關(guān)節(jié)囊肥大、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突性突出等，出現(xiàn)間歇性跛行或根性疼痛，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)馬尾綜合征。保守治療僅能在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，但療效欠佳，隨后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。而因腰椎解剖位置特殊，選取科學(xué)、有效、安全的手術(shù)方式是臨床研究重點(diǎn)。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展全椎板切除(LAM)椎間融合內(nèi)固定手術(shù)(IF)已逐漸應(yīng)用在DLSS合并LS患者中，一方面可保留傳統(tǒng)全椎板椎管減壓術(shù)較佳的減壓效果，還可增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期效果較佳，但該術(shù)式會(huì)在一定程度上破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，增加術(shù)后失血量，進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)后路開(kāi)窗減壓矯形融合內(nèi)固定術(shù)(PLIF)可增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，有效維持椎管形態(tài)及容量。當(dāng)前針對(duì)到底采用何種術(shù)式對(duì)DLSS合并LS患者進(jìn)行治療尚處在研究階段。本研究對(duì)比PLIF及LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者，并探討對(duì)患者脊柱功能、腰椎功能障礙、疼痛程度的影響，旨在為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取109例DLSS合并LS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=55)、對(duì)照組(n=54)，其中觀察組女32例，男23例；年齡53～78歲，平均年齡(65.44±7.33)歲；病程3～8年，平均病程(5.33±0.62)年。對(duì)照組女31例，男23例；年齡54～79歲，平均年齡(65.39±7.21)歲；病程3～9年，平均病程(5.29±0.65)年，兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腰痛、下肢麻木、間歇性跛行癥狀，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為DLSS，且合并LS；②一般臨床資料完整；③保守治療時(shí)間在6個(gè)月以上無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松患者；②因脊柱感染或腫瘤引起的椎管狹窄者；③合并嚴(yán)重凝血功能不全者；④對(duì)手術(shù)不耐受者；⑤有出血性疾病者。

1.3方法：對(duì)照組：LAM椎間融合IF：患者取俯臥位，全麻，去除狹窄節(jié)段全椎板、黃韌帶(咬骨鉗)，配合影像學(xué)檢查結(jié)果，咬除關(guān)節(jié)突，針對(duì)椎體不穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)纖維環(huán)去除病灶，刮除軟骨皮質(zhì)，在椎間隙中安置椎間融合器，隨后放置椎弓根釘，確保生理弧度，固定后，對(duì)病灶部位清掃。觀察組：PLIF：患者取俯臥位，全麻，后正中切口，剝離棘突椎板附著肌肉，顯示兩側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突、棘突椎板，止血。進(jìn)針，置入椎弓根釘，在C形臂輔助下確定位置。切除病變節(jié)段部分關(guān)節(jié)突內(nèi)壁及椎板，暴露椎間隙，牽開(kāi)硬膜囊、神經(jīng)根，擴(kuò)大并松解神經(jīng)根，沖洗切口。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1椎體融合情況：根據(jù)CT影片及骨痂評(píng)估兩組術(shù)后3個(gè)月椎體融合情況，包括堅(jiān)強(qiáng)：有連續(xù)骨小梁通過(guò)融合區(qū)域，且節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度在4度以下；可能：在融合區(qū)域中出現(xiàn)不清晰的骨小梁，但節(jié)段間活動(dòng)度在4度以下；不融合：無(wú)骨小梁通過(guò)融合區(qū)域，且節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度在4度以上；融合率：堅(jiān)強(qiáng)融合、可能融合例數(shù)之和占總例數(shù)比率。

1.4.2臨床指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中失血量，手術(shù)、臥床、及住院時(shí)間，切口長(zhǎng)度。

1.4.3脊柱矢狀面形態(tài)：在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月確?；颊邿o(wú)不適感情況下，采用X射線檢查脊柱矢狀面形態(tài)，包括腰椎前凸角(LL)、失狀垂直軸(SVA)、骨盆投射角(PI)、胸椎后凸角(TK)、骨盆傾斜角(PT)。

1.4.4功能障礙程度及疼痛程度：應(yīng)用ODI評(píng)估評(píng)估脊柱功能障礙，總分45分，得分越高，患者脊柱功能障礙越嚴(yán)重。采用JOA評(píng)估人體功能障礙性：29分滿分，分?jǐn)?shù)越低，患者功能障礙越嚴(yán)重。采用VAS評(píng)估腰背疼痛，0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.5腰椎穩(wěn)定性：在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月確?；颊邿o(wú)不適感情況下，采用X射線檢查椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角。

1.4.6并發(fā)癥：包括神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、椎間盤炎、腦脊液漏、椎間隙感染發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組椎體融合率比較：觀察組術(shù)后1年椎體融合情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組椎體融合率比較

2.2兩組手術(shù)情況：觀察組術(shù)中失血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3兩組脊柱矢狀面形態(tài)比較：術(shù)前兩組LL、SVA、PI、TK、PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組LL、SVA、PI、TK、PT均顯著降低，兩組手術(shù)前后以上指標(biāo)差值均比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組脊柱矢狀面形態(tài)比較

組別TK(度)術(shù)前 術(shù)后 差值PT(度)術(shù)前 術(shù)后 差值觀察組35.46±3.6931.22±3.69#4.24±0.5116.25±2.3313.01±1.41#3.24±0.47對(duì)照組35.51±3.8131.19±3.07#4.32±0.5616.19±2.5413.05±1.62#3.14±0.37t0.0700.0460.7800.1290.1381.233P0.9450.9630.4370.8980.8910.220

2.4兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較：術(shù)前兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著降低，JOA評(píng)分升高，且兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組ODI評(píng)分 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分比較

2.5兩組腰椎穩(wěn)定性比較：術(shù)前兩組椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角均顯著升高(P<0.05)，且兩組手術(shù)前后椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組腰椎穩(wěn)定性比較

2.6兩組并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較

2.7手術(shù)前后圖片展示：①患者卞某，男性，55歲，術(shù)前診斷：L3/4、L4/5椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，行腰椎后路LAM減壓融合IF,見(jiàn)圖1。②患者李某，女性，67歲，術(shù)前診斷：L3/4、L4/5椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，行PLIF,見(jiàn)圖2。

圖1 患者卞某手術(shù)前后圖片

圖2 患者李某手術(shù)前后圖片

3 討 論

DLSS是多種因素引起的軟骨組織與腰椎骨組織、形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的疾病，患者馬尾神經(jīng)受到刺激后會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)一系列癥狀[3]。好發(fā)于50歲以上患者，退變多在椎間盤，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊及馬尾，而椎間隙變窄亦會(huì)影響椎間穩(wěn)定性，增加了局部負(fù)荷，出現(xiàn)增生肥大，誘發(fā)反復(fù)性腰痛、椎間隙變窄等癥狀，患者生活及工作受到影響，因此選擇科學(xué)、有效的手術(shù)方式治療是臨床亟待解決的問(wèn)題[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)PLIF治療DLSS合并LS患者融合效果顯著優(yōu)于LAM椎間融合IF，分析可能是因?yàn)長(zhǎng)AM椎間融合IF在術(shù)中對(duì)表面軟骨刮除過(guò)多，導(dǎo)致融合器失去重要支撐結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)融合器不穩(wěn)定及沉陷，最后移位[5]。而PLIF可選擇性減壓，并保護(hù)脊柱后部結(jié)構(gòu)，在術(shù)后穩(wěn)定性較強(qiáng)。但亦有研究提出，融合器本身形狀及接觸面積大小均會(huì)影響手術(shù)穩(wěn)定性，提示臨床在治療中，需注意融合器的選擇，必須與椎間隙高度一致，選擇合適融合器[6]。本研究發(fā)現(xiàn)PLIF較LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者，更能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)中失血量，分析可能是因?yàn)镻LIF實(shí)施原理主要是經(jīng)擴(kuò)張椎管進(jìn)行減壓，開(kāi)窗大小多取決于患者神經(jīng)壓迫范圍，但切口程度總體相對(duì)較小，因此失血量較少；另外PLIF較LAM椎間創(chuàng)傷小，因此手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)更快[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組LL、SVA、PI、TK、PT均顯著降低，但兩組手術(shù)前后以上指標(biāo)差值均比較無(wú)顯著差異，提示PLIF及LAM椎間融合IF手術(shù)，均能有效改善DLSS合并LS患者脊柱矢狀面形態(tài)，且效果相當(dāng)。中老年人腰椎多合并基礎(chǔ)疾病，合并退行性改變，且部分患者還合并LS，增加了臨床治療難度。本研究發(fā)現(xiàn)PLIF及LAM椎間融合IF，均能有效降低機(jī)體功能性障礙程度，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，且前者效果更佳，分析可能是因?yàn)?，后者減壓徹底，可較佳恢復(fù)椎管容積，在短期內(nèi)改善患者臨床癥狀，但該術(shù)式對(duì)局部組織結(jié)構(gòu)破壞較大，增加了中老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，融合后節(jié)段僵硬，增加了相鄰節(jié)段壓力，致使關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響術(shù)后肢體功能恢復(fù)；而前者不僅可實(shí)現(xiàn)有效減壓，還可有效保護(hù)術(shù)中組織，利于術(shù)后功能恢復(fù)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)PLIF較LAM椎間融合IF，更能降低術(shù)后疼痛程度，分析可能是因?yàn)榍罢邉?chuàng)傷較小，損傷較小，且對(duì)脊柱后方組織保護(hù)作用較佳，可有效抑制瘢痕組織異常增生，降低術(shù)后疼痛[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PLIF及LAM椎間融合IF，均能有效改善DLSS合并LS患者腰椎穩(wěn)定性，且前者效果更佳，分析可能是因?yàn)榍罢呓?jīng)單側(cè)進(jìn)入病灶，切除突出椎間盤及增厚的韌帶，可從根源上降低神經(jīng)壓力，并減少刺激、壓迫神經(jīng)根，改善癥狀，另外椎弓根螺釘?shù)膶?duì)腰椎節(jié)段病變部位進(jìn)行內(nèi)固定，可保證腰椎正常生理彎曲，并維持前凸，與脊柱正常功能，提高穩(wěn)定性。而后者可在一定程度上減壓，但會(huì)在損傷腰椎后柱張力，但不利于術(shù)后恢復(fù)，亦可能影響穩(wěn)定性的恢復(fù)。本研究中PLIF及LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者均較為安全，但前者術(shù)后并發(fā)癥更低，可能與創(chuàng)傷較小有關(guān)。

綜上所述，PLIF及LAM椎間融合IF，在DLSS合并LS患者中應(yīng)用較佳，在改善脊柱形態(tài)、腰椎功能穩(wěn)定性方面效果相當(dāng)，但前者具有失血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度更低、更能降低肢體功能障礙等優(yōu)勢(shì)。