雙極電凝鑷在甲狀腺手術中的應用效果

殷放 鄧琳 翁澤濱

甲狀腺疾病是臨床多發、常見疾病,手術是其主要的治療手段。甲狀腺手術后常見的并發癥有術后出血、喉返神經損傷及甲狀旁腺損傷,其發生率為0.1%～1.6%［1］。這些并發癥嚴重時可危及患者的生命,輕者亦可給患者的生活帶來長期的影響。如何避免甲狀腺手術后并發癥的出現,除了準確、精細的解剖,手術器械的進步也是預防并發癥出現的重要手段。雙極電凝鑷、超聲刀及電刀是目前臨床上甲狀腺手術中常用的器械,各有各的優越之處,亦有各自的不足之處。為此,本研究主要探討雙極電凝鑷在甲狀腺手術中對預防喉返神經及甲狀旁腺損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院甲狀腺乳腺外科同一手術組自2020 年1 月～2021 年12 月共開展甲狀腺手術600 余例,排除既往有甲狀腺手術史、術前已有聲音改變、術中發現有喉返神經侵犯者,最終納入530例患者,根據術中使用手術器械不同分為雙極電凝鑷游離組(220例)、超聲刀游離組(200例)和電刀游離組(110例)。雙極電凝鑷游離組中男67例,女153例；平均年齡(43.16±12.72)歲。超聲刀游離組中男56例,女144例；平均年齡(43.52±11.35)歲。電刀游離組中男32例,女78例；平均年齡(42.63±7.95)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n,)

表1 三組患者一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 手術方法 三組患者均進行甲狀腺腺葉的全切除或近全切除手術,術中均可清晰顯示喉返神經,保留所有可以辨認出的甲狀旁腺。雙極電凝鑷游離組術中以雙極電凝鑷(唐山天恩科技有限公司)游離喉返神經及甲狀旁腺。雙極電凝鑷長12 cm,鑷尖面直徑0.3 mm,使用時功率為25 W。超聲刀游離組術中以超聲刀(剪式超聲刀,強生公司)游離喉返神經及甲狀旁腺。電刀游離組術中以單極電刀游離喉返神經和甲狀旁腺,電刀為單極普通電刀,患者下肢貼負極片。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者術后喉返神經麻痹、甲狀旁腺損傷發生情況。根據有無音調細弱、顫抖、沙啞等來判斷是否存在可疑喉返神經麻痹。術后第3 天復查甲狀旁腺激素,低于正常值則判斷為甲狀旁腺損傷。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

雙極電凝鑷游離組患者術后發生喉返神經麻痹3例(1.36%),甲狀旁腺損傷5例(2.27%)；超聲刀游離組患者術后發生喉返神經麻痹10例(5.00%),甲狀旁腺損傷13例(6.50%)；電刀游離組患者術后發生喉返神經麻痹13例(11.82%),甲狀旁腺損傷15例(13.64%)。三組患者術后喉返神經麻痹及甲狀旁腺損傷發生率比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；雙極電凝鑷游離組患者術后喉返神經麻痹及甲狀旁腺損傷發生率均顯著低于超聲刀游離組及電刀游離組,超聲刀游離組患者術后喉返神經麻痹及甲狀旁腺損傷發生率均低于電刀游離組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者術后喉返神經麻痹、甲狀旁腺損傷發生情況比較［n(%)］

3 討論

甲狀腺手術距今已有150 余年的歷史［2］,從最初的如履薄冰到現在的成熟、安全,手術器械的進步在其中起到了很大的促進作用。隨著手術器械的進步和創新,甲狀腺手術正朝著精細化、微創化的方向發展,術后并發癥發生率越來越低,患者術后恢復也越來越快。甲狀腺手術最主要的術后并發癥有術后創面出血、喉返神經損傷、喉上神經損傷以及甲狀旁腺損傷,出血和喉返神經損傷屬于急癥,嚴重者可危及患者的生命,喉返神經損傷造成的聲音嘶啞以及甲狀旁腺損傷造成的低鈣會給患者身體上帶來長期乃至終生的后遺癥。造成這些并發癥的原因多種多樣,醫院級別、主刀醫生的手術熟練程度以及采用的手術器械均是造成這些術后并發癥的常見因素［3］。

目前臨床甲狀腺手術中常用的能量器械主要有雙極電凝鑷、超聲刀以及電刀,這些器械的工作原理各不相同,給手術帶來便利的同時也存在著各自的弊端。超聲刀是通過將電能轉化為機械能,使刀頭產生高頻振動至使組織內氫鍵斷裂,組織溫度升高使蛋白質凝固從而達到止血、切割的目的［4,5］。超聲刀使用時無電流通過人體,無傳導性組織損傷,可以為裝有心臟起搏器的患者進行手術,使手術更為安全。超聲刀應用于甲狀腺手術中對縮短手術時間、減少術中出血量、降低術后出血發生率有很大的促進作用,尤其是在腔鏡甲狀腺手術中,超聲刀的作用更是不可替代。但有學者發現超聲刀在切除組織過程中組織局部溫度可高達179.12℃［6］,這樣的高溫可對周圍組織造成熱損傷。Emam 等［7］應用熱成像儀研究超聲刀的熱擴散距離后認為超聲刀連續工作不宜＞5 s,若連續工作時間＞5 s,距離刀頭1 cm 處的溫度可達90℃。因此,有學者建議在臨近重要組織操作時需保持0.5 cm 以上的安全距離。甲狀軟骨下角下緣、氣管側壁和食道側壁外上方之間的區域是甲狀腺的危險三角,此處為喉返神經的入喉處,致密的Killian-Jamieson 區(咽下縮肌和環咽肌下方食道壁薄弱區)［8］,此三角區的危險性主要有術中出血、喉返神經損傷及食道漏。此處游離甲狀腺時幾乎是緊貼喉返神經完成。因此,在此處使用超聲刀時超聲刀的熱效應對喉返神經易造成熱損傷。高頻電刀的工作原理是通過高頻率的電極端口放電產生高壓電流對待以切除的組織加熱致使組織凝固而達到切割止血的目的［9］。高頻電刀切割組織迅速,但使用過程中亦有以下缺點：①產生的煙霧較大,創面結痂多,周圍組織的熱損傷程度較大［10］；②由于高頻電刀至負極片間傳導電流,不適宜裝有起搏器及金屬異物的患者使用,同時電流對喉返神經會有損傷,對氣管、甲狀旁腺也存在安全隱患。所以在我國的《甲狀腺外科能量器械應用專家共識》中建議在喉返神經及甲狀旁腺周圍避免使用單極電凝［11］。雙極電凝鑷的工作原理是將2 個電極分別接在鑷子的2 個尖端,通過尖端向所夾持組織提供高頻電能,使鑷尖之間的血管脫水凝固從而達到止血的目的,集凝血、切割功能于一身。應用時電流只經過鑷尖之間,所需電量少,熱擴散和對臨近組織的副損傷較輕,作用范圍僅限于鑷子兩端之間,不會對周圍組織有熱損傷［12］。直型雙極電凝鑷長12.5 cm,鑷尖面直徑0.2～0.5 mm,使用時功率為25～45 W,對直徑＜1.0 mm 的血管可以直接凝斷,對于直徑≥1.0 mm 血管進行骨骼化分離后進行漸進凝閉和離斷。同時,雙極電凝鑷的尖端可以進行精細化的解剖被膜,術中可以更有效的辨認和處理喉返神經及甲狀旁腺周圍的細小血管并減輕熱損傷,從而減少術后的并發癥。此外,在有液體存在的情況下,雙極電凝鑷同樣能起到有效的止血效果［13］,是目前滿足手術精細化解剖的理想工具［14,15］。

綜上所述,在甲狀腺手術中應用雙極電凝鑷解剖喉返神經和甲狀旁腺可以顯著降低損傷幾率,較大程度提高手術安全性和患者術后生活質量,值得在甲狀腺手術中推廣應用。