喉罩與氣管插管在心肺復蘇中的應用研究

王艷 曹積慧

心肺復蘇術是對突發心跳呼吸停止的患者立即采取的一系列搶救措施,目的是為了給患者爭取更多的時間以進行深入診療,挽回患者生命,同時這也是相關醫務人員必須具有的一項基本技能［1］。快速、有效的心肺復蘇不僅能使患者的自主呼吸、心跳恢復,還能不影響其中樞神經系統的功能。從心跳驟停到細胞壞死的時間以腦細胞最短,心臟突然停跳10 s 后就會用完大腦里的氧氣存儲,缺氧4～6 min,腦部神經就會出現無法逆轉的變化,導致腦功能喪失,不管是對患者的身體健康還是生活質量都是非常不利的［2］。因此,如何在最短的時間內重建有效的呼吸與循環就顯得尤為重要。自2010 年開始,心肺復蘇指南中強調了盡量縮短開始胸外心臟按壓的時間,以保證除顫及心肺復蘇的成功率,若反復插管或在插管過程中耽擱心臟按壓,會明顯降低復蘇成功率。因此,迅速建立有效的人工氣道成為心肺復蘇的關鍵所在,而氣管插管是目前解決通氣困難最有效的手段。胸外心臟按壓對于醫護人員來說容易掌握及實施,而氣管插管則要求較高的技術,且存在諸多禁忌。喉罩是一種介于氣管插管與面罩之間的一種新型呼吸道通氣技術,隨著近幾年喉罩的廣泛使用,使緊急人工氣道的建立變得簡單易行,但同時也存在一些弊端。為了進一步探索喉罩與常規氣管插管兩種不同的氣道開放方法,本研究在院內院前急診急救患者心肺復蘇中分別采取喉罩和常規氣管插管進行對比性研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月～2019 年6 月在本院急診科(院內及院前)及心內科病房住院時發生呼吸心跳驟停需要進行心肺復蘇的患者100例作為研究對象,其中急性心肌梗死39例,惡性心律失常10例,急性心力衰竭26例,病因不明10例,心肌病8例,急性病毒性心肌炎2例,嚴重電解質紊亂5例。將所有患者隨機分為喉罩組和氣管插管組,每組50例。喉罩組男30例,女20例；年齡28～85 歲,平均年齡(63.46±13.75)歲。氣管插管組男26例,女24例；年齡22～89 歲,平均年齡(64.56±14.05)歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：參考心臟驟停基層診療指南的相關內容［3］,符合心臟驟停的相關診斷標準,出現意識喪失或伴有其他的短陣抽搐、呼吸停止或出現嘆息樣呼吸、大動脈搏動或心音消失、心電監護示直線、室顫或無脈性電活動等情況,其家屬同意并簽署知情同意書者。

1.2 方法 所有患者在爭取家屬同意后立即按照人工胸外按壓、開放氣道、人工呼吸的復蘇程序進行復蘇,同時給以吸氧、監測血壓、心率、氧飽和度并建立靜脈通道,常規給予急救藥物,及時進行電除顫治療。喉罩組：患者使用三代喉罩開放氣道。根據患者體重選擇喉罩大小后檢查喉罩有效期、外包裝是否漏氣,取出喉罩,檢查喉罩有無破損、堵塞,向氣囊內注入氣體檢查氣囊有無漏氣。潤滑喉罩前端,尤其注意徹底潤滑喉罩的背面。患者取頭后仰位,醫生右手持筆狀握住喉罩的導管,盡可能靠近罩的近端,將喉罩的頂端靠近患者上門齒的內側面,貼緊硬腭向咽部滑行,可以用食指壓著喉罩進入咽后壁,將喉罩導入正確位置,直到感到有阻力為止。氣囊充氣后用簡易呼吸機通氣、觀察胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音來驗證喉罩位置。最后置入牙墊,膠帶固定。置入后使用呼吸機進行呼吸支持并對患者的呼吸音狀況進行嚴格觀察［4］,密切監察患者生命體征。氣管插管組應用氣管插管開放氣道。患者取平臥位,選擇相應規格的氣管插管及喉鏡,檢查清理口腔,去除口腔異物,保持頭后仰姿勢使咽喉與氣管水平,醫生一手持可視喉鏡進入口腔挑起會厭軟骨,一手送氣管插管進入聲門并拔出導絲,將導管繼續向前送入一定深度后連接簡易呼吸器,通過觀察胸廓起伏、聽診胸腹部呼吸音、呼氣末二氧化碳監測等方式確定導管位置。確認導管在氣管內后立即塞入牙墊,退出喉鏡,調節插管深度,確認完畢后往氣囊中打氣5～10 m1,隨后膠帶固定［5］。置入后給予呼吸支持并密切觀察患者生命體征。

1.3 心肺復蘇成功判斷標準 ①瞳孔變小或有對光反射；②膚色變紅潤；③心音和大動脈搏動恢復；④出現自主呼吸；⑤意識開始恢復,眼球活動,手腳抽搐,開始呻吟,出現各種反射；⑥上肢收縮壓＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 觀察指標 比較兩組患者心肺復蘇情況以及不良事件發生率。心肺復蘇情況主要包括氣道開放時間、心跳恢復時間以及一次性插管成功、復蘇成功情況。不良事件主要包括喉痙攣、咽喉部黏膜出血、反流誤吸嗆咳、牙齒損傷、胃腸脹氣等。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肺復蘇情況比較 喉罩組氣道開放時間(20.7±6.0)s、心跳恢復時間(6.2±2.8)min 均短于氣管插管組的(98.6±20.8)s、(8.9±3.2)min,一次性插管成功率92%、復蘇成功率42%均高于氣管插管組的64%、22%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心肺復蘇情況比較［,n(%)］

表1 兩組心肺復蘇情況比較［,n(%)］

注：與氣管插管組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良事件發生率比較 喉鏡組不良事件發生率為4%,其中反流誤吸嗆咳1例、胃腸脹氣1例；氣管插管組不良事件發生率為6%,其中喉痙攣1例、咽喉部黏膜出血1例、牙齒損傷1例。兩組不良事件發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發生率比較［n(%)］

3 討論

心跳呼吸驟停是心血管內科及急診科最常見的危急重癥,需及時給予呼吸支持,加快呼吸道開放速度［6］。因為呼吸心跳停止引起的缺氧對腦組織的影響最快亦最嚴重,10 s 即可發生氧氣耗竭,隨后發生不可逆的腦損害,數分鐘即可過渡到生物學死亡。所以人們將患者發病后的最初4 min 稱為“黃金4 分鐘”,如果能在8 min 內進行生命支持,其生存希望較大［7］。因此如何盡快、盡早重建有效的呼吸、循環,縮短開始心肺復蘇的有效時間,使患者盡快恢復心跳就顯得尤為重要,可以明顯降低患者的死亡率及復蘇后致殘率。

心肺復蘇術是對心臟暫停患者就地采取的一種搶救方式,從而避免心臟長期驟停對心腦造成的不可逆損傷。現行的心肺復蘇模式自2010 年重新調整為胸外按壓-開放氣道-人工呼吸,此種調整并非降低氣道開放的重要性,只是因為胸外心臟按壓較氣道開放更容易實施,可以提高急癥搶救的可操作性。但同時也反映出有效的氣道開放對醫護人員的技術要求較高,難度較大。傳統的心肺復蘇急救中常采用經口氣管插管以開放氣道,改善通氣質量,但常常因為操作繁雜,部分心臟停搏患者由于頸部粗短、舌根肥大等困難氣道導致聲門位置顯露較差、插管困難而被迫中斷心臟按壓,給搶救造成困難［8］。反復進行氣管插管會進一步加重機體耗氧,不僅延誤搶救時機,還會加重氣道黏膜的損傷。喉罩是聲門上氣道管理工具,近幾年,因喉罩較常規氣管插管在氣道建立方面具有操作簡便、快速、無需使用喉鏡和松弛藥、可以盲插、不影響胸外按壓、便于氣道管理、在短時間內就可以進行有效通氣、提高搶救成功率等優點［9］,已逐漸從麻醉手術科推廣應用到心肺復蘇的氣道開放中,尤其是在條件相對較差的院前環境,已被越來越多的醫務工作者所接受,并逐漸占據了主導地位。

本次研究經過對喉罩與傳統氣管插管開放氣道效果比較發現,喉罩組有效氣道開放時間及心跳恢復時間明顯短于氣管插管組,且一次性成功插管率及心肺復蘇成功率顯著提高,差異均具有統計學意義(P＜0.05),而各種不良事件的發生率卻并沒有明顯增多,提示喉罩應用起來更為快捷、有效。因此本研究認為,在心肺復蘇中,作為一種臨時性的人工氣道管理措施,喉罩可以用于早期開放氣道以進一步為搶救贏得時間,且較氣管插管更加安全、有效、可靠,在不影響胸外心臟按壓的前提下,可以提高早期心肺復蘇的成功率,可行性更高。尤其是120 院外出診過程中,由于受救護車內空間狹小、時間緊迫、搶救設施相對不完善、家屬圍觀、車輛顛簸等眾多因素的影響,醫務工作者心理負擔加重,對于一次性成功氣管插管缺乏信心。而醫護在經過簡單的培訓后,可以在任何環境、任何體位下,在不中斷心臟按壓的前提下,數秒鐘內即可徒手建立有效通氣,達到令醫患均滿意的效果,因此喉罩更適用于院前急救或是急診急救,可完全替代氣管插管方法［10］,值得臨床推廣。但對于嘔吐、飽腹、妊娠、腸梗阻等腹壓增高的患者,可能會引起反流、誤吸甚至窒息,需引起大家的注意,并在病情穩定后仍建議及時建立氣管置管等更穩固可靠的人工氣道。

綜上所述,院前與院內急診急救患者在心肺復蘇中采取喉罩通氣治療,其一次性操作成功率高,心肺復蘇效果優于氣管插管,不良事件發生率相近,值得臨床推廣。