口腔頜面外科術(shù)后患者發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的現(xiàn)狀及嚴(yán)重程度的影響因素分析

蘇桂花 馬嬪 成燕 徐佳

口腔頜面部腫瘤、畸形及骨折是口腔頜面外科最常見的疾病,目前手術(shù)是治療此類疾病的主要和有效方法［1］。手術(shù)通常經(jīng)口腔入路完成,行此類手術(shù)過程中患者要被動(dòng)張口,承受力度較大、時(shí)間較長(zhǎng)的器械牽引,使口角局部受器械壓迫,引起口角黏膜長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧,最終導(dǎo)致患者口角黏膜發(fā)生壓力性損傷［2］。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,口角黏膜壓力性損傷是口腔頜面外科入路手術(shù)的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為79.2%～89.9%,其中重度損傷發(fā)生率達(dá)17.4%［3］。口角黏膜壓力性損傷的發(fā)生不僅直接加劇患者疼痛,增加感染風(fēng)險(xiǎn),影響切口愈合,還會(huì)導(dǎo)致患者張口受限,從而影響其進(jìn)食、言語功能。此外,若因局部損傷愈合不良或患者自身為瘢痕體質(zhì),可嚴(yán)重?fù)p害術(shù)后患者的面部美觀,引起焦慮、抑郁心理,進(jìn)而影響患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理的滿意度［4,5］。本研究擬對(duì)口腔頜面外科術(shù)后患者口角黏膜壓力性損傷的現(xiàn)狀及其嚴(yán)重程度的影響因素進(jìn)行分析,為臨床制定口角黏膜壓力性損傷的防治措施提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法,選取2020 年1 月～2021 年1 月在銀川市某三級(jí)甲等醫(yī)院口腔頜面外科接受口腔入路手術(shù),術(shù)后發(fā)生口角黏膜壓力性損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥10 歲患者；臨床診斷為口腔頜面部疾病且需進(jìn)行手術(shù)患者；手術(shù)方式為經(jīng)口腔入路患者；意識(shí)清楚,有良好的語言表達(dá)能力患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)臨床資料或電子病歷資料不全患者；術(shù)前已發(fā)生口角黏膜損傷患者；有皮膚病或全身皮膚狀況差患者。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意,自愿參與本研究。據(jù)影響因素分析樣本量計(jì)算公式：N=指標(biāo)數(shù)或變量數(shù)×(5～10)倍。本研究20 個(gè)影響因素,最終樣本含量161例,其中11例不符合納入標(biāo)準(zhǔn),最后共150例患者完成研究。

1.2 方法 調(diào)查前由研究者對(duì)調(diào)查者統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查者需工作5 年以上,由責(zé)任護(hù)士、1 名壓瘡小組人員和患者本人共同觀察評(píng)估受壓部位皮膚的情況。如果三人同時(shí)確認(rèn)其存在口角黏膜壓力性損傷,則準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息,包括發(fā)生部位、程度等,同時(shí)進(jìn)行術(shù)后張口度和疼痛評(píng)估,并準(zhǔn)確填寫一般情況調(diào)查問卷。

1.2.1 一般資料調(diào)查 一般資料調(diào)查表由研究者在文獻(xiàn)回顧和課題組討論等基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病類型等基本臨床資料及疾病相關(guān)資料、手術(shù)相關(guān)情況。

1.2.2 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度。VAS 由Sehtt和Huskisson 開發(fā)［6］,1972 年Woodforde 等［7］首次將VAS用于疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)。評(píng)分范圍0～10分,0代表無痛,10 代表劇烈疼痛,分值越大代表越疼痛。評(píng)估時(shí)請(qǐng)患者用手在標(biāo)記尺上指出代表其疼痛的位置,從0 點(diǎn)到患者指在標(biāo)尺上的距離,代表患者的主觀疼痛感覺,VAS 具有快速、準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于臨床,但是對(duì)于存在視覺障礙的患者,不適用該量表。

1.2.3 張口度評(píng)估 正常人的張口度平均約3.7 cm,以上下中切齒切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道將張口受限程度分為4 級(jí)［8］。見表1。

表1 張口受限程度

1.2.4 口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［9］根據(jù)損傷嚴(yán)重程度將口角黏膜壓力性損傷分為：局部水腫：口角局部水腫、發(fā)紅,有腫脹感；黏膜擦傷：口角局部有滲出或少量滲血；黏膜裂傷：紅腫明顯、傷口處有結(jié)痂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查150例患者,其中男67例,女83例；麻醉方式均為全身麻醉(全麻),無局部麻醉(局麻)；合并其他疾病：合并其他疾病2例,沒有合并其他疾病148例。患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、入院張口度等一般資料見表2。

表2 150例患者的一般資料(n,%)

2.2 口腔頜面外科術(shù)后發(fā)生口角黏膜壓力性損傷患者的術(shù)后評(píng)估 150例患者中輕度張口受限70例,中度張口受限42例,重度張口受限38例；輕度疼痛89例,中度疼痛61例；口角局部水腫69例,黏膜損傷37例,黏膜裂傷44例。見表3。

表3 口腔頜面外科術(shù)后發(fā)生口角黏膜壓力性損傷患者的術(shù)后評(píng)估(n,%)

2.3 口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的單因素分析 局部水腫、黏膜損傷、黏膜裂傷患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.004、8.678,P＜0.05)；局部水腫、黏膜損傷、黏膜裂傷患者性別、BMI、入院張口度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的單因素分析［n(%)］

2.4 口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的Logistic 回歸分析 將口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度作為因變量(局部水腫=1,黏膜損傷=2,黏膜裂傷=3),將在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,自變量賦值見表5。Logistic 回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、年齡是口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見表6。

表5 自變量賦值

表6 口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 口腔頜面外科術(shù)后患者發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的現(xiàn)狀分析 本研究中,46.0%的患者發(fā)生口角黏膜局部水腫,24.7%的患者發(fā)生口角黏膜損傷,29.3%的患者發(fā)生口角黏膜裂傷,因此,口腔頜面外科術(shù)后患者極易發(fā)生口角黏膜局部水腫,這與張莉等［10］在其研究中指出的壓力性損傷是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥,手術(shù)患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群相一致。口腔頜面外科患者在腫瘤切除、骨折修復(fù)、關(guān)節(jié)成形、畸形修復(fù)等手術(shù)后,由于手術(shù)部位有大量神經(jīng)末梢,被損傷后出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)刺激疼痛或繼發(fā)性痛覺過敏［11］,所以疼痛是口腔外科術(shù)后的常見表現(xiàn),在本研究中,對(duì)150例患者進(jìn)行VAS 評(píng)估發(fā)現(xiàn),59.3%的患者為輕度疼痛,40.7%的患者為中度疼痛。疼痛會(huì)影響到患者休息和睡眠,不利于預(yù)后,因此在臨床中,護(hù)理人員應(yīng)注重對(duì)口腔頜面外科術(shù)后患者進(jìn)行疼痛護(hù)理,疼痛護(hù)理的實(shí)施不僅能夠緩解痛感且能減輕張口受限,還可減輕因疼痛而出現(xiàn)的負(fù)面情緒,有助于患者生理和心理舒適度的提高,有利于患者圍術(shù)期生活質(zhì)量的提高［12］。150例患者術(shù)后24 h 內(nèi),46.7%的患者為輕度張口受限,28.0%的患者為中度張口受限,25.3%的患者為重度張口受限。張口受限癥狀是因張口時(shí)局部疼痛發(fā)生保護(hù)性抑制所致［7］,患者術(shù)后疼痛評(píng)分越高,其張口受限程度越嚴(yán)重,術(shù)后患者口角黏膜壓力性損傷程度越嚴(yán)重,其張口受限程度也越嚴(yán)重。所以,患者術(shù)后張口受限程度是受疼痛與口角黏膜壓力性損傷的影響［12-15］。

3.2 口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的單因素分析

3.2.1 年齡 本調(diào)查結(jié)果顯示,年齡＞60 歲是影響口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。年齡對(duì)其的影響已經(jīng)得到公認(rèn),老年患者是術(shù)后發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群,且發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的嚴(yán)重程度越高［13］。可能的原因是隨著年齡增長(zhǎng),因水分及營(yíng)養(yǎng)成分流失導(dǎo)致老年人皮膚變薄松弛干燥,缺乏彈性,皮下脂肪變薄、萎縮,加上老年患者免疫功能下降,可能阻礙了創(chuàng)面修復(fù)［16,17］。因此年齡＞60 歲的患者易發(fā)生口角黏膜壓力性損傷,且疾病嚴(yán)重程度較高。

3.2.2 手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 由表4 看出,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜60 min 的患者口角黏膜裂傷發(fā)生率為20.5%,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥60 min的患者口角黏膜裂傷發(fā)生率為79.5%,說明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),局部受壓組織處于低灌注或缺氧狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生口角黏膜損傷程度越嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞2.5 h 是壓力性損傷的危險(xiǎn)指數(shù)；當(dāng)手術(shù)時(shí)間＞4 h,即使患者體質(zhì)良好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn),如果手術(shù)時(shí)間＞4 h 且每延長(zhǎng)30 min 增加壓力性損傷危險(xiǎn)性約33%。表明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),患者口角受手術(shù)器械壓迫的時(shí)間越長(zhǎng),皮膚黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)越大,程度越嚴(yán)重［18-20］。

3.3 口腔頜面外科手術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的影響因素分析 通過多因素Logistic 回歸分析顯示,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、年齡是口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。年齡越大,機(jī)體退行性改變?cè)蕉?皮膚軟組織的代謝也越緩慢,極易發(fā)生壓力性損傷；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與口腔頜面外科術(shù)后患者發(fā)生口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān),手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度越高。

本研究顯示年齡和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是影響口腔頜面外科術(shù)后口角黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度的主要因素。針對(duì)上述因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)口腔入路手術(shù)患者進(jìn)行全面評(píng)估,對(duì)于高危患者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù),例如對(duì)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或年齡過大的患者提前進(jìn)行受壓部位皮膚的保護(hù),以減輕口角黏膜的局部壓力,從而降低發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度,提高患者舒適度,提高工作質(zhì)量。但目前臨床上所用的壓力性評(píng)估量表并不適用于評(píng)估口角黏膜壓力性損傷,且醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)識(shí)到口腔頜面外科患者發(fā)生口角黏膜壓力性損傷的危害性,所以此研究具有一定的局限性,在未來的研究中希望可以進(jìn)一步探討口角黏膜壓力性損傷的專用評(píng)估工具,并在臨床實(shí)踐中有必要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),提高對(duì)黏膜壓力性損傷的識(shí)別、預(yù)防和管理質(zhì)量。